前幾天有讀者問分娩後，孩子頭上有個腫包，醫生診斷為頭顱血腫，讓繼續觀察是否正確，回覆可以繼續觀察。
另一位熱心讀者@MLOVEW 看到回覆後，結合自己親戚寶寶的經歷，怕這個寶寶也會最後血腫也會鈣化，需要手術治療，立即留言給出需要抽血，別耽誤孩子的建議。
非常感謝@MLOVEW ，我們就需要熱心的讀者，怒贊！
今天簡單說說頭顱血腫的問題。
簡單粗暴版
1。新生兒寶寶大約1%-2。8%出現頭顱血腫問題。
2。大約80%的頭顱血腫在3-4周後能自行消退，無需任何治療。
3。如果1月後沒有消退，可能出現鈣化，鈣化後大約3-6月能逐漸吸收消失。
4。如果3-6月後，仍不消失，提示可能出現骨化，骨化後可能導致頭顱畸形，會影響美觀，但功能多沒有影響。
5。骨化的血腫能透過手術去除，效果很好。
6。目前治療推薦：出現頭顱血腫後，不首先進行穿刺抽血治療，如果3-6月後（也有認為1月後）仍然不消，可以考慮抽血治療，如果形成了骨化，導致畸形，手術去除。
下面是詳細版本：
一。什麼是頭顱血腫（cephalohematoma）？
頭顱血腫是頭部骨膜下的血管破裂，血液聚集在骨膜下導致的。那啥是骨膜呢？就是顱骨外面那一層膜，如下圖所示：
因為每塊骨頭都有自己的骨膜，所以，這種出血會侷限在各自的骨骼處，不會越過顱縫，顱縫是顱骨之間的連線處，如下圖所示，並且真實圖片能看到孩子頭頂兩側有兩個頭顱血腫，中間顱縫處沒有連線在一起。
血管破裂多是因為分娩時產道擠壓、使用產鉗或者胎頭吸引時導致的，容易發生在頂骨處，頭顱血腫佔所有分娩的1%-2%，國內資料在2。5%-2。8%。
因為是出血，所以用手摸起來有
波動感
，就是能摸到水樣的感覺，因為是侷限性的積血，所以有囊樣感。大部分頭顱血腫都是逐漸減小，在數週-數月消失。
但是有些血腫時間久了會出現鈣化（calcification of the hematoma）或者骨化（ossification of the cephalohematoma），這時摸著就沒有波動感了，就是硬硬的，骨頭的感覺了。
那這種會消失嗎？需要治療嗎？在第4和6條講。
二。怎麼和產瘤（Caput succedaneum ）鑑別？
產瘤是頭皮的水腫，不是出血，是因為產道擠壓或者胎頭吸引時的負壓導致的頭皮組織水腫，這種水腫可越過顱縫，沒有明顯的界限，也沒有血腫這麼高。
因為頭皮損傷，會有些充血或淤血表現，表面是紅紅的，頭顱血腫是頭皮下的出血，表面多是正常的面板顏色。
產瘤摸起來沒有波動感，稍微硬一些，按下能留下凹陷，如下圖黑色箭頭所示。
產瘤一般為良性，大部分在數日內消失，無需治療。
但是因為是頭皮的損傷，可能破擊毛囊，導致在數月內受損的頭皮處不長頭髮，多是環形的，稱為頭皮暈環（halo scalp ring），如下圖所示，這種情況大部分在6月後能長出頭髮，不需要處理，但是也有瘢痕性脫髮的，那就要植髮了。
三。怎麼和帽狀腱膜下出血（Subgaleal hemorrhage）鑑別？
分娩時，擠壓或者牽拉頭皮，靜脈血管破裂，血液聚集在顱骨骨膜和帽狀腱膜之間的疏鬆結締組織空間聚積時，形成帽狀腱膜下出血（subgaleal hemorrhage），如下圖所示：
因為帽狀腱膜下結構疏鬆，血液可以到處去，是超越顱縫的，並且向前達眼眶上緣，後達上項線，兩側至耳部水平。這個區域能容納260ml，而一個3kg的新生兒，一共才有240ml血液，所以，這個部位出血可以造成大量血液丟失，需要儘快發現處理。
該血腫表現為頭部腫脹，觸控有波動性，活動性強，隨著時間，血腫會逐漸擴大，需要嚴密監測，並且測量頭圍大小，如果頭圍增加1cm，提示出血多40ml。
四。頭顱血腫有什麼危害？
大部分沒有問題，都能自行消退。如果血腫較大，可能出現鈣化或者骨化，一般而言，80％以上的頭顱血腫會在3-4周內透過逐漸溶血和吸收而消退。
當血腫不能自發消退時，它可能會出現鈣化，但是多是不好看而已，也能緩慢吸收，並在3-6個月內消失。
那有不消退的嗎？骨化後是有的，這可能導致頭顱的畸形，如下圖所示，孩子左側頂枕部隆起，B圖是CT，和實際是左右相反的，能看到箭頭處已經骨化了，能形成雙層骨骼的表現。
圖片來自參考文獻［2］
出血後，紅細胞會大量破壞，產生大量的膽紅素導致孩子黃疸重，持續時間久。
出血後，血液聚集，成為非常好的細菌的培養基，可能併發感染，大腸桿菌多見，導致感染處發紅，腫大，形成膿腫。感染嚴重時，侵犯顱骨，導致骨髓炎。這種情況要注意，但是非常少見。
下圖孩子，血腫逐漸增加，手術引流出300ml黃色液體，培養提示大腸桿菌感染。
因出血太多導致孩子低血壓等嚴重問題，這個也非常罕見。
頭顱血腫可能伴有顱骨骨折，這個不是頭顱血腫導致顱骨骨折，而是骨折導致血腫。
五。頭顱血腫時，是否應該進行顱骨X片檢查，評估骨折情況？
頭顱血腫時，相關骨折的發生率在5％至25％之間。這些骨折幾乎總是線性且無凹陷，不需要治療。
因此，在無症狀的嬰兒中，沒有出現提示骨折的顱骨凹陷，不需要影像學檢查。如果給孩子體檢時，發現存在顱骨凹陷或神經系統體徵，則需要進行影像學檢查。
六。頭顱血腫需要用針把血抽出來嗎？
這個目前比較統一的觀點是不需要的，不論其大小。因為，血腫幾乎都能自行消退，沒有什麼影響。
那有些讀者會問，不是可能會導致鈣化或者骨化嗎？為啥不先把血抽出來，避免這個問題出現呢？
這個問題問的好。
但是用針抽血的過程，可能導致感染問題。而出現鈣化或者骨化的，畢竟在極少數，即使形成了鈣化，還會逐漸的消退。
小的骨化也不會導致頭顱畸形，大的骨化，最常見的問題也是頭顱畸形的美觀問題，很少有功能上影響。
所以，現在首選的治療還是保守觀察治療，等其自行吸收。
那如果真的已經形成了上面的那種畸形了，不就晚了嗎？不晚啊，這時在手術治療，把骨頭取出來就行了，效果很好的，如下圖所示，已經完全看不出了。
圖片來自參考文獻［2］
所以，總結一下，
目前的推薦是：不抽血，如果真的出現了骨化，影響美觀或功能，再手術治療
。
那我們保證抽血過程規範，保證抽血後的護理是衛生的，儘量避免感染問題，對於大的血腫，我就想抽出來血，避免出現這種鈣化或者骨化的問題行嗎？
這個存在爭議，因為還沒有權威的證據出來，關於這個疾病，仍在研究中。有些研究認為，
如果3-6月後，孩子的血腫還沒有消退，那就不會消退了，可能會骨化，建議抽血或者手術治療，有些認為1個月後，如果血腫還沒有吸收，那就會進入骨化階段，那就要抽取出來了，避免出現骨化問題
。
但是這些都是些個案報道，不能當成普遍現象，沒法指導廣大臨床。
如果出現以上這些情況，是可以和醫生討論，看是否能抽血治療的。
但無論是哪種建議，都不是孩子生後，出現血腫後立即抽取，
另外，抽取的指徵和血腫的大小也沒啥關係，目前也沒有明確統一的規定說多大的血腫是大血腫，多大的是小血腫
。
希望隨著研究進展，能儘快給出相關的資料和指導吧。
當然，還有一種情況就是頭顱血腫併發感染問題了，那這時需要抽液明確感染的是什麼細菌，並抽液或者切開治療，這個是不能緩的。
- 參考文獻 -
［1］。Kathleen G。 Brennan。Neonatology。Pediatric Secrets， Chapter 11， 416-459
［2］。Luotong Liu。Surgical Treatment of Ossified Cephalhematoma： A Case Report and Review of the Literature。World Neurosurgery， 96， 614。e7-614。e9， 2016。
［3］。Cynthia B。 Jensen。Iatrogenic and Traumatic Injuries。Neonatal and Infant Dermatology， 8， 77-93。e3。
［4］。Preetha A。 Prazad，。Birth Injuries。Fanaroff and Martin‘s Neonatal-Perinatal Medicine， 29， 458-488。
［5］。Tiffany M McKee-Garrett。Neonatal birth injuries。UPTODATE。2019。
