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新生兒機械通氣時氣道內吸引操作指南

氣道內吸引(endotracheal suctioning, ETS)是呼吸管理和機械通氣的重要組成部分,即從患者的人工氣道內將肺內分泌物吸出,整個過程包括病人的準備、吸引以及後續護理。一方面,氣管導管(endotracheal tracheal tube, ETT)的存在會抑制呼吸道纖毛運動,減弱咳嗽反射,並繞過上氣道加溫溼化功能,顯著降低分泌物排出能力。另一方面,氣道內分泌物會增加氣道阻力、導致肺不張、降低肺順應性,增加呼吸做功,導致低氧血癥。美國呼吸治療協會(AmericanAssociation for Respiratory Care, AARC)指出,有效的氣道內吸引可以幫助插管病人改善氣體交換,降低吸氣峰壓、氣道阻力,增加肺順應性和潮氣量,提高血氧飽和度。

在新生兒重症監護室(neonatal intensive careunit, NICU),機械通氣時進行氣道內吸引是常見且必要的侵入性操作,且可能伴隨不良事件的發生,包括缺氧、心動過緩、心律失常、顱內壓升高、感染、氣道黏膜損傷、出血、氣胸和肺不張等。因此,制訂新生兒機械通氣時氣道內吸引操作指南可促進這一操作規範化實施,保證病人安全。

一、吸引指徵與禁忌證

推薦意見一:不宜定時吸痰,應實施按需吸痰(B級證據,強推薦)。

推薦意見二:新生兒氣道內吸引無絕對禁忌證(D級證據,弱推薦)。推薦說明:由於吸痰過程的相關風險和對氣管支氣管黏膜的損傷,新生兒執行氣道內吸引應基於對患兒臨床狀況的評估,而不應該作為機械通氣時常規護理的一部分。當新生兒出現以下情況時考慮進行氣道內吸引:

(1)人工氣道內出現可見的分泌物或血液;

(2)雙肺聽診溼囉音、痰鳴音或呼吸音降低;

(3)氧飽和度下降,或伴有二氧化碳瀦留且懷疑是氣道分泌物增多引起;

(4)出現急性呼吸窘迫的表現,如呼吸頻率增加、三凹徵等,考慮為氣道堵塞引起;

(5)呼吸機監測面板上出現鋸齒樣的流速和/或壓力波形,排除是管路積水和/或抖動等引起;

(6)患兒在壓力控制模式下潮氣量下降或容量控制模式下氣道峰壓升高,考慮為氣道分泌物引起;

(7)反流誤吸。

新生兒氣道內吸引無絕對禁忌證,若為了避免可能存在的不良反應而停止吸引操作,可能導致生命危險。臨床實踐中,考慮到藥物的療效,新生兒使用肺表面活性物質治療後早期原則上避免吸引操作。在某些特殊情況下如存在顱內壓升高時,在氣道內吸引之前需採取控制顱內壓的措施,因為吸引操作可能會導致顱內壓升高,造成嚴重後果。

二、氣道內吸引管型號選擇

推薦意見:新生兒吸引導管外徑不應超過人工氣道內徑的1/2至2/3(C級證據,弱推薦)。

三、吸引前預充氧

推薦建議一:預充氧不常規應用於吸引流程(D 級證據,弱推薦)。

推薦意見二:若在吸引時出現氧飽和度下降,則立刻或在下次吸引前30~60 s及吸引後1min在基礎吸入氧濃度上增加10%(B級證據,強推薦)。

四、負壓吸引壓力與吸引深度

推薦建議一:建議負壓為80~100 mm Hg(D 級證據,弱推薦)。

推薦建議二:建議採用淺吸法,插入深度為氣管導管長度加外接長度(B級證據,強推薦)。

五、吸引時間與重複吸引次數

推薦建議一:儘可能在最短的時間內完成吸引過程(A級證據,強推薦)。

推薦建議二:整個吸引時間限制在10~15 s 內, 實施負壓的時間不超過5s(C級證據,弱推薦)。

推薦建議三:最好1~2次完成吸引,避免超過3次以上的重複吸引(D級證據,弱推薦)。

六、封閉式吸引

推薦意見一:推薦新生兒使用封閉式吸引系統(B 級證據,弱推薦)。

推薦意見二:推薦高吸氧濃度、高呼氣末正壓(PEEP)的患兒使用封閉式吸引系統(B級證據, 弱推薦)。

推薦意見三:當患兒存在呼吸道傳染性疾病時,建議使用封閉式吸引系統(D級證據,弱推薦)。

七、0.9%氯化鈉溶液灌洗

推薦意見一:不建議0。9% 氯化鈉溶液灌洗在氣道內吸引時常規進行(C級證據,弱推薦)。

推薦意見二:僅在氣道分泌物黏稠而常規治療措施效果不佳時,才應注入0。9%氯化鈉溶液(0。1 mL/kg,最大劑量0。5 mL以促進排痰(D級證據,弱推薦)。

八、促進排痰相關措施

1、氣道內藥物灌洗協助排痰 推薦意見:不推薦乙醯半胱氨酸、鹽酸氨溴索、糜蛋白酶氣道內灌洗協助排痰(D級證據,弱推薦)。

2、吸引前胸部物理治療 推薦意見:不推薦吸引前常規進行胸部物理治療(chest physiotherapy, CPT), 僅在痰液多、黏稠或者出現肺不張時考慮使用,並在治療期間穩定頭部(D級證據,弱推薦)。

九、疼痛管理

推薦意見:建議使用“鳥巢姿勢”(facilitated tuckingposition)減少早產兒氣道內吸引操作時的疼痛(A 級證據,強推薦)。

十、吸引後監護

推薦意見:新生兒執行氣道內吸引操作後,應嚴密監測患兒生命體徵、分泌物的性狀、機械通氣引數(D 級證據,強推薦)。

十一、無菌操作

建議意見:在整個吸引過程中,應使用無菌技術(B 級證據,強推薦)。

十二、纖維支氣管鏡深部吸引

推薦意見:纖維支氣管鏡不宜常規應用於新生兒氣道分泌物的清除,可用於常規吸痰效果不佳或有明顯肺不張且高度懷疑是分泌物阻塞引起的患兒(D 級證據,弱推薦)。

氣道內吸引是機械通氣中人工氣道管理的一項基本醫療措施。本指南在廣泛檢索國內外資料庫,對相關證據資料進行GRADE分級,並廣泛徵求同行專家意見後形成。下面我們對本指南有關推薦專案、推薦意見及其證據等級做一個總結。

新生兒機械通氣時氣道內吸引操作指南

本指南目標人群為新生兒科醫生、呼吸治療師及護理人員,旨在幫助新生兒科醫生、呼吸治療師及護理人員準確掌握氣道內吸引的操作規範及流程。本文章內容是部分分享,具體內容可在文獻內查詢。

參考文獻:

中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會, 中國醫師協會新生兒科醫師分會呼吸專業委員會。 2020新生兒機械通氣時氣道內吸引操作指南[J]。 中國當代兒科雜誌,2020,22(6):533-542。