心律失常是妊娠期最常見的心血管併發症。近些年來因妊娠期心律失常住院的人數增加明顯，主要是因為房顫患病率增加。這一趨勢可能是由於患有結構性心臟病婦女妊娠增加導致。心律失常可以在妊娠期間新發，也可以在原有心律失常基礎上，妊娠期已控心律失常再次加重。心律失常的識別和適當的處理對於最佳化母嬰結局至關重要。

病理生理

妊娠期心輸出量增加30%-50%，心率每分鐘增加10-15次，外周血管阻力下降。這些生理性改變在多胎妊娠中更為明顯，心輸出量增加60%至70%。生理變化在中期妊娠達到高峰，在臨產和分娩時，由於子宮收縮的“自動輸血”，心臟輸出量進一步增加。擬交感神經張力也由於多種因素而增加，包括妊娠期間的神經激素變化，產程和分娩期間的疼痛和焦慮。

心肌細胞存在雌激素和孕激素受體。雌激素和孕酮對心肌細胞的下游效應尚不清楚，但研究表明這些激素在復極過程中發揮作用。妊娠期間的暫時性心臟重構可能有助於心臟發展為心律失常。心房擴大和拉伸可能會導致房性心律失常。

早搏

妊娠期房性和室性早搏很常見，在一項研究中有59%的妊娠會發生。早搏通常為良性，不必過於擔心。然而，在部分患者中，早搏可能與結構性心臟病有關，需要進一步的檢查和謹慎評估。

室早（PVC）可能是心肌病的最初表現，也可能發展為心肌病。PVC負荷與左室功能相關。大多數PVC誘發性心肌病發生在PVC負荷在24小時內超過10%的患者中。一項對43名PVC患者53次妊娠的前瞻性研究，納入病例為PVC負荷大於1%、平均負荷為13。9%、無結構性心臟病。結果表明PVCs在早孕期更常見。在53例妊娠中，有25例由於症狀和/或PVC高負荷而開始β受體阻滯劑治療。不良心血管事件發生率為11%，包括心力衰竭、持續性和非持續性室速。發生心血管事件的孕婦PVC負荷均大於5%。不良胎兒事件為13%，包括SGA和早產。

有明顯症狀且收縮功能正常患者不必過於擔心。PVC的藥物治療適用於有症狀或左室射血分數下降患者。一線治療建議使用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑（不包括阿替洛爾）。

對非妊娠患者的房早（PACs）研究較多。頻繁PACs（24小時內超過100次）會增加健康患者和並存疾病患者（包括結構性心臟病）的新發房顫、室上速、心臟發病和死亡風險。

室上速

室上速（SVT）是妊娠期第二常見的心律失常，妊娠住院發生率為22/10萬。SVT可能出現在妊娠任何階段，但通常出現在妊娠中期。SVT表現為心悸突然發作，可能伴有呼吸困難、胸部不適，或暈厥前兆。

房室結折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）是最常見的SVT亞型。AVNRT以雙房室結生理性順行和逆行為特徵傳導。AVRT可能透過房室結或旁路傳導。在逆向房室折返性心動過速中，心動過速沿房室旁路順行傳導，經房室結逆向傳導，形成規則寬大的複雜心動過速。逆向AVRT佔5%至10%。

在SVT患者中，竇性心律心電圖被評估為預激，預激可能是無症狀的，並在心電圖上間歇性出現。預激表現為短PR間期小於120 ms，QRS上抬模糊，QRS延長大於110ms。預激房顫患者可能會惡化為室顫。對於有暈厥或猝死的SVT患者，應考慮預激。

房顫（AF）

是妊娠期最常見的心律失常，佔因心律失常住院妊娠患者的27/10萬。7項研究共301638例妊娠患者薈萃分析，結構性心臟病患者的AF發生率明顯高於非結構性心臟病患者（2。2% vs 0。3%）。

妊娠期AF的危險因素與非妊娠期相似。肥胖和年齡超過40歲會顯著增加AF風險。妊娠心臟病登記（ROPAC）中確定的AF其他風險因素包括先天性心臟病、AF病史、孕前使用β受體阻滯劑和心臟瓣膜病。

妊娠期AF與不良母胎結局有關。不良胎兒結局包括宮內生長受限、呼吸窘迫綜合徵、腦室出血和新生兒ICU入院率較高。此外，用於心率控制藥物可能導致母體低血壓和胎盤灌注減少，早產風險增加。不良母體結局包括心力衰竭和血栓栓塞事件。

AF的處理與非妊娠狀態相似。在非妊娠人群中，試驗沒有顯示心率和節律控制策略在心血管結局及總死亡率方面的差異。目前沒有可用資料比較心率控制和節律控制對母胎結局影響的差異。根據2018年歐洲心臟病學會指南，節律控制更適用於妊娠期AF治療。節律控制允許低劑量的心率控制藥物，如β受體阻滯劑，此類藥物可能導致低血壓、宮內生長受限和新生兒低血糖。節律控制可以透過心臟復律和/或抗心律失常治療來實現。如果AF在發病後24小時內沒有終止，則應考慮心臟復律，妊娠期心臟復律是安全的，AF發作後48小時內的心臟復律仍需抗凝治療。心臟復律導致心房頓抑和啟用血栓前因子。血栓栓塞事件發生風險在心臟復律後的第一個月最高；因此，心臟復律後至少應持續抗凝4周。延長或長期抗凝治療應根據患者發生血栓栓塞事件的危險因素而定。如果不能準確判斷AF發作時間，應在復律前行經食管超聲心動圖檢查。

對於非孕期婦女，CHADS2 VASC評分（充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥75歲，糖尿病、中風或短暫性腦缺血發作、血管疾病、年齡65-74歲、性別分類）指導AF的抗凝治療。不分性別CHADS2 VASC評分大於1的患者推薦使用抗凝治療，此類評分也可用於妊娠期AF，但尚未在妊娠婦女中得以證實。在妊娠合併持續性AF和心臟結構正常患者中，也有左心耳發生栓子的病例報告。阿司匹林、治療性抗凝和預防性依諾肝素以及未抗凝處理均有報道。妊娠期AF抗栓治療方法各不相同。如果使用阿司匹林，劑量不應超過162mg。完全劑量阿司匹林有增加動脈導管早閉風險。

不適當竇速

不適當竇速（IST）可能在妊娠期間出現，並且很難與體位性直立性心動過速綜合徵以及妊娠期生理性心率增加相鑑別。妊娠期間，心率每分鐘增加10到20次，但靜息心率很少超過每分鐘95次。IST的特點是靜息心率升高超過每分鐘100次，或在缺少繼發因素情況下，24小時內平均心率超過每分鐘90次。IST的症狀包括心悸、疲勞、胸部不適、頭暈，以及由於心率過高而導致的運動耐力下降。在已發表的病例報告中，IST似乎耐受性良好，不會對母體或胎兒造成不良後果。

室性心動過速

室性心律失常（VA）對母胎的發病和死亡構成顯著風險。VAs最常見於結構性心臟病、缺血、遺傳性心律失常綜合徵和藥物或電解質異常引起的QT間期延長。在ROPAC對2966例妊娠（56%為先天性心臟病，32%為瓣膜性心臟病）的研究中，VAs發生率為1。4%。VAs的預測因素包括妊娠前NYHA分級超過1級和中/重度左心室功能障礙。VAs婦女死亡率有上升趨勢（2。4%比0。3%，P= 0。15）。VAs更可能發生在有VAs史的婦女。

心律失常性右室心肌病

心律失常性右室心肌病（ARVC）的特徵是心肌纖維脂肪移位和變薄，導致心室增大和功能障礙。ARVC主要影響右室，但也可能發生左室功能障礙。心室功能障礙的程度與預後相關。ARVC可能有症狀或伴有PVCs、室性心動過速或心源性猝死。心室功能不全前通常出現VAs。在ARVC患者中，VAs通常由腎上腺素能活動增加（如運動）觸發。在ARVC患者妊娠期間，不良心血管事件並不少見。Wu等回顧了120例ARVC患者的224例妊娠。91例（76%）婦女在診斷為ARVC前妊娠，12例妊娠發生不良反應事件，包括VAs和心衰。不良反應發生率高的女性症狀和左心室功能不全的發生較早。在確診為ARVC後妊娠婦女中，產後1年的心室重構或功能沒有明顯變化。Hodes等的一項研究中，26名ARVC患者39次妊娠，5%發生心力衰竭，13%發生VAs。

肥厚型心肌病（HCM）

HCM是由於編碼肌節蛋白的基因突變，在沒有繼發原因的情況下導致左心室壁厚度和質量增加。常染色體顯性遺傳，可能伴有或不伴有LVOT梗阻。心衰、心律失常、中風和心臟猝死是HCM的主要心血管疾病和死亡率。在ROPAC登記中，使用植入式心律轉復除顫器的HCM患者有22%發生VAs。在無植入型心律轉復除顫器的HCM婦女中，VAs沒有顯著增加。在9項研究的集合佇列中，207例HCM婦女和408次妊娠，母親死亡率低於1%，30%的妊娠出現症狀惡化或心律失常。不良胎兒結局包括自然流產、死產和早產。孕產婦死亡由心臟猝死引起。在對妊娠婦女心血管疾病不良後果諮詢時，應考慮到HCM心臟猝死危險因素。

遺傳性心律失常綜合徵

遺傳性心律失常綜合徵（IAS）包括先天性長QT綜合徵（LQTS），兒茶酚胺能多形性室性心動過速（CPVT）、Brugada綜合徵、短QT綜合徵、特發性室顫和早期復極綜合徵。關於IAS和妊娠結局的資料有限，因為很少有研究明確說明IAS型別。IAS不是妊娠絕對禁忌症。LQTS是最常見的離子通道疾病，發生率約為1/2000。QTc大於500 ms和嚴重基因型（LQT2或LQT3）與扭轉型室速的高風險相關。在一項對76例LQTS和平均QTc 515 ms婦女136例妊娠研究發現，10。3%出現VAs。VAs風險持續至產後9個月。β-阻滯劑治療對妊娠期及產後可能發生的VAs有保護作用。β受體阻滯劑是LQTS的一級適應症，應在妊娠期和產後繼續使用。

兒茶酚胺能多形性室性心動過速（CPVT）

CPVT是一種罕見的遺傳性心律失常綜合徵，常表現為暈厥、VAs，或在沒有結構性心臟病或QT間期延長的情況下，因運動或情緒緊張突然死亡。多形性室速、雙向性室速和室顫是CPVT特徵。CPVT類似LQT1，儘管QTc間期正常，但誤診為LQT1並不罕見。CVPT的藥物治療包括非選擇性β受體阻滯劑和氟卡尼。納多洛爾是CPVT首選的β受體阻滯劑。

緩慢性心律失常

在妊娠期不常見。如果存在，通常是由於變時功能不全或高度房室傳導阻滯，通常在孕前既已出現。先天性心臟病修復或心臟手術史的婦女發生緩慢性心律失常風險增加。一項對18名婦女25次妊娠研究表明，未經治療的房室傳導阻滯患者更有可能在妊娠期間出現傳導疾病進展。與孕前穩定型房室傳導阻滯相比，新發房室傳導阻滯患者更可能需要干預。

診斷和管理

臨床評估應以逐步方式進行，從詳細的臨床病史、產科史、家族史和體檢開始。危險訊號包括勞累性暈厥、由情緒壓力和/或聽覺刺激引發的暈厥、與心絞痛胸痛或暈厥相關的心悸以及突發性心臟病死亡家族史。

所有患者均應進行心電圖檢查，特別注意預激徵象、病理性q波、心室肥大、傳導延遲和間隔。基於症狀發生頻率應考慮移動心電監護或動態心電圖監測。已有報道妊娠期使用植入式線圈記錄儀。在一項對40名孕婦的研究中，植入式線圈記錄器增強了對心律失常的監測，使得管理出現改變。心律失常或頻發室早應評估排除結構性心臟病。結構性心臟病的診斷影響妊娠期心血管併發症風險和藥物治療。經胸超聲心動圖易於操作，可以在妊娠期間進行對比增強。應根據臨床情況（表1）考慮運動負荷試驗或進一步影像學檢查。

藥物治療

目前尚無關於妊娠期心血管疾病藥物治療的隨機試驗報道。大多數藥物是FDA分類為 C或D類藥物。C類藥物在人類妊娠中的資料有限，但在動物生殖實驗中顯示出對胎兒不利效應。D類藥物在人類妊娠期間對胎兒有不良影響。鑑於妊娠期藥物使用的有限資料，應權衡風險與獲益。在使用長期藥物治療前應考慮到觸發心律失常因素。觸發因素包括嚴重電解質紊亂、非法藥物使用、新增劑以及某些產科用藥，如特布他林和硫酸鎂。嚴重的高鎂血癥可能導致心臟和呼吸停止。血漿濃度為5mg/dL～10mg/dL時，PR間期和QRS間期延長。當血漿水平大於10 mg/dL時，可能發生傳導障礙和心臟驟停。重要的是，為了改善母胎結局，必須優先考慮產婦健康。

1

β-阻滯劑（C類）

β-阻滯劑增加了宮內生長受限（IUGR）、早產和新生兒低血糖、心動過緩和低血壓風險。一項對18477例妊娠高血壓婦女的佇列研究顯示，在早孕期使用β-阻滯劑與畸形或心臟畸形風險沒有獨立相關性。在早孕期使用β-阻滯劑的劑量與先天畸形風險變化尚無報道。

因β1選擇性β-阻滯劑對IUGR影響較低以及降低子宮活動性和擴張外周血管，在妊娠期應為首選。非選擇性β-阻滯劑與較高的IUGR發生率有關。由於先天畸形風險增加，阿替洛爾是唯一被列為FDA D級的β-阻滯劑。妊娠期不建議使用阿替洛爾。

Grewal等最近的一項研究分析了出生體重的決定因素，以揭示β-阻滯劑的相對影響。在1757例妊娠中，404例婦女使用β-阻滯劑，最常見的是美託洛爾（72%）。β-阻滯劑明顯降低出生體重，體重降低小於200g；然而，這不太可能是臨床後果。美託洛爾組的出生體重降幅最小為119g。阿替洛爾降低最大為466g，因此不建議在妊娠期使用阿替洛爾。

2

鈣通道阻滯劑（CCB，C類）

CCB與先天畸形風險增加無關。因其作用機制，CCBs可導致低血壓和宮縮抑制。先前的研究表明，在妊娠晚期使用CCB會增加新生兒癲癇發作風險；然而，最近一項22908例妊娠的大型佇列研究中沒有顯示該效應。地爾硫卓與動物致畸性有關，但在妊娠期沒有研究。維拉帕米在妊娠與哺乳期被認為是安全的。

3

地高辛（C類）

地高辛主要影響靜息心率，並常被用作β-阻滯劑或CCBs心率控制的輔助藥物。地高辛也可用於射血分數降低的心衰。因為遊離地高辛增加，腎清除率增加，因此妊娠期地高辛的血清水平不可靠。除了血清水平外，還應使用臨床症狀和體徵來評估地高辛毒性。

4

腺苷（C類）

腺苷在妊娠期間使用是安全的，而且沒有證據表明對胎兒有不良效應。腺苷的半衰期很短，向胎兒傳遞的可能性大大減少。如果刺激迷走神經無效，建議將其作為妊娠期緊急終止室上速的一線治療。鑑於半衰期較短，應在肘窩或更近位置放置靜脈輸液管。給藥方式為6mg推注，然後用生理鹽水快速滴注。隨後可給予兩次12mg劑量。

5

氟卡尼（C類）

氟卡尼是一種鈉通道阻滯劑，用於治療室上速、房性心律失常和CPVT。氟卡尼能透過胎盤及出現於母乳中。用於治療母胎心律失常。推薦與房室結阻斷劑聯合用藥用於房顫和房撲患者，因為有可能導致一對一房室傳導。氟卡尼不應用於冠心病或結構性心臟病患者。

6

索他洛爾（B類）

索他洛爾是一種鉀通道阻滯劑，具有β-阻滯劑特性。由於其QT延長效應，存在尖端扭轉型室速風險。索他洛爾的反向使用依賴於其潛在作用。因此，QT延長效應在心率降低時最高。藥物療效在心率較高時被降低。

7

多非利特（C類）

多非利特是一種鉀通道阻滯劑，具有反向使用依賴性。與索他洛爾對照組相比，QT延長效應更明顯。多非利特必須在密切監測心電圖的住院病人中使用。醫務人員應密切注意藥物相互作用，避免聯合使用QT延長藥物。

8

胺碘酮（D類）

對於難治性和/或危及生命的心律失常，胺碘酮應作為保留藥物使用，因其具有不良胎兒效應，這種副作用與劑量和持續時間無關。胎兒不良影響包括先天性甲狀腺腫、甲狀腺功能減退、神經發育異常和早產。據報道，23%接觸胺碘酮後的新生兒會出現暫時性甲狀腺功能減退。哺乳期不建議使用胺碘酮。

9

直流電覆律

目前的心臟復律在妊娠期是安全有效的，對血流動力學不穩定患者應立即進行。操作過程中持續胎兒監護，對於有生機兒建議與母胎醫學和兒科多學科協作。如需抗凝，應考慮胎齡和緊急分娩需要來選擇合適的治療方案。

電生理學治療

導管消融在妊娠期可安全進行。對於難治性和/或危及生命的心律失常藥物治療無效，可考慮導管消融術。如有可能，應在孕中期使用超聲心動圖引導進行導管消融術，以儘量減少或消除輻射暴露。妊娠期植入心臟除顫器（ICD）和起搏器是安全的。ICD電擊與胎兒的不良反應沒有關係。

總結

心律失常，新發或原有心律失常加重，是妊娠期最常見的心血管併發症。應對心律失常患者進行詳細評估，並對產前、產時和產後護理進行適當管理。心臟病科、母胎醫學、兒科和麻醉的多學科協作對最佳化母胎結局至關重要。

臨床護理注意事項

心律失常是妊娠期最常見的心血管併發症，妊娠期發生率為68/10萬。

有心律失常病史的婦女在妊娠期間復發風險很高（30%–50%）。

沒有有效的風險模型來評估妊娠期非瓣膜性房顫血栓栓塞事件風險。CHA₂DS₂-VASc評分在妊娠期未做驗證。高劑量阿司匹林增加動脈導管早閉風險。

室性心動過速應評估結構性心臟病、缺血（如妊娠相關心肌梗死、冠狀動脈痙攣）、QT延長藥物使用及遺傳性通道病。

胺碘酮與不良胎兒效應有關，應作為保留用於難治性和危及生命的心律失常。

心臟復律、導管消融和植入心律轉復除顫器在妊娠期是安全的。

a儘量避免使用胺碘酮（D類）