夏五一 教授

洛杉磯加州大學醫學院羅納德里根醫學中心

肝移植術後血液迴圈紊亂

UNOS/OPTN一項薈萃分析從2002年至2012年54 697例肝移植患者發現，術後30天內心血管系統併發症引起的患者死亡佔首位（2。9%）。早期心血管事件包括心律失常、心衰、心肌梗死、心臟驟停、血栓及腦卒中。

心排出量影響因素

心排出量主要有前負荷、後負荷、心肌收縮力、心率及心律影響。

前負荷：失血、血管鉗夾、容量補充不足、術前透析和腹水。

後負荷：增高見於高血壓、肺動脈高壓和心內血栓；降低見於血管麻痺和膿毒症。

心率：心動過速、心動過緩、房室阻滯和QT間期延長。

心肌收縮力：心肌病、心肌梗死/心肌損傷、收縮功能障礙、充血性心力衰竭和應激性心肌病。

心律：心房顫動、室性早搏和心室顫動。

肝硬化性心血管疾病

肝硬化與心血管功能障礙並存，表現為低外周血管阻力、高心率、高心排出量。心臟與肝臟之間存在互相影響。

肝移植患者術後血管麻痺

顯著表現：低血壓、正常或高心排出量。血管麻痺治療藥物包括去甲腎上腺素（一線藥物）、血管加壓素（一線/二線藥物）、苯腎上腺素（泵注）、腎上腺素（EF降低患者）、血管緊張素Ⅱ（嚴重低血壓患者）、其他如亞甲藍和維生素B12（病案報道，尚無充足證據支援其應用）。

灌注期間迴圈紊亂

再灌注綜合徵：指再灌注後5 min內血壓下降30%，並伴有嚴重併發症包括心動過緩、中心靜脈壓和肺動脈壓升高。高鉀血癥在再灌注早期很常見（19。1%患者K+≥5。5 mmol/L）。高鉀血癥的處理包括預防、胰島素、糾正酸中毒、碳酸氫鈉和術中透析。

心臟血栓

表現為肺動脈壓增高，血壓下降，血流動力學紊亂等等。其危險因素尚不清楚，可能包括膿毒症、血凝塊、凝血系統啟用、VVB、鉗夾大血管、過度矯正、抗纖溶藥物、門靜脈高壓和血液透析等。二尖瓣前瓣收縮期前向運動（SAM）因素包括解剖因素、低血容量、心動過速、高動力狀態、過度張力和急性缺血等。

ICT和肺栓塞的處理包括保守治療、支援治療、抗凝治療、溶栓、介入或手術治療。SAM的處理包括糾正低血容量、容量治療、α腎上腺素能受體激動劑、血管加壓素、避免或停止強心藥使用、考慮應用β受體阻滯劑、嚴重情況下需要手術糾正。

TEE在肝移植中的重要性

TEE是術中重要的管理工具，被廣泛應用於美國大部分肝臟移植中心。監測患者容量、心肌收縮力、前負荷情況，是否存在心衰、心肌梗死及肺動脈高壓。TEE作為一種重要的工具應用於肝移植手術中，即使是在高出血風險患者中，TEE也是安全有效的。

心肌病

肝硬化性心肌病是靜息狀態下潛在或亞臨床狀態的心功能不全，當心功能改變時可進展為心力衰竭，其特徵是對應激的變力性和變時性反應減弱、舒張反應受損和QT間期延長。缺血性心肌病的處理包括術前篩查和分層、繼續術前心臟藥物治療、術前干預包括支架、考慮應用VVB。肝硬化性心肌病的處理包括藥物支援和機械支援（ECMO、氣囊泵）。

冠心病（CAD）

肝移植患者年齡較大，有較多的CAD危險因素和更高的CAD患病率。早期研究顯示，CAD患者在肝移植後1~3年病死率佔總體病死率的50%，因此過去CAD被認為是肝移植的禁忌證。但隨著術前評估和治療的進步，很多CAD患者能夠接肝移植手術，因此術前CAD已不是禁忌證。

心肌損傷

來自UCLA的一項納入1386例成年患者的回顧性研究表明，肝移植術後30天有203例患者（14。8%）出現心肌損傷。

心房顫動

心房顫動是肝移植常見的併發症，其與高發病率和病死率有關，危險因素包括心房顫動病史、高齡、高MELD評分和高肺動脈舒張壓，需要進行密切監測和預防性治療（如β受體阻滯劑）。此外，該研究建立的風險指數可以預測術後心房顫動。

總結

心血管疾病在接受肝移植手術的患者中很常見。

血管麻痺、心肌病和冠心病是肝移植中常見的疾病。

其他心血管疾病併發症（高鉀血癥、心內栓塞、肺栓塞、SAM）能夠引起嚴重的血流動力學紊亂。

術中TEE在識別、診斷和處理過程中起著重要的作用。

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）