診斷與治療，是在遇到患者之前||防範風險的方法,在於預判和全面

    ----以一例醫療糾紛案例談

專業工作的方法與做法

醫療糾紛的案件，醫療過錯的出現，在於醫務人員違反了法律法規和診療規範。雖然醫生是在遇到患者時才進行診斷和治療，但是，醫生是基於之前的知識積累以及思維方式作出診斷和治療，所以，從某種意義上來說，醫生對患者的診斷和治療，是在遇到患者之前。

醫生診斷、治療的出錯，在於平時沒有進行系統的思考，沒有提前考慮在某一種疾病中可能遇到的問題、風險，以及與之相對應的解決方法，沒有進行知識的積累和思維方式的訓練。所以在遇到問題時，就意識不到風險，找不到合理的解決方法，容易出錯。所以，對於醫療或者其他專業工作而言，需要平時積累，事先考慮到多種可能性，尋找依據和解決方法，避免遺漏。

一、案例基本情況：

患者入院診斷為舌部腫物。入院後12月8日進行了舌部手術，麻醉方式為靜吸複合全麻，12：30左右患者回到口腔科病房。

當天晚上19：40左右，患者感到喉嚨不舒服，呼吸不暢，總是想咳，有粘液咳出。這時患者親屬找到護士和醫生，他們說是正常反應，不用處理。之後患者咳得厲害的時候，患者的親屬就去找醫生和護士，他們只是說是正常反應，不用擔心。

20：50左右，患者親屬發現患者呼吸不暢，咳的粘液增多，又去找醫生和護士，醫生讓護士去做一次吸痰，吸痰後患者情況未見好轉，還是呼吸不暢、咳粘液。醫生告知家屬這是正常反應，不用擔心。

23：15左右，患者親屬發現患者還是呼吸不暢，咳粘液，又先後找了醫生和護士兩次，這兩次沒有找到醫生，只找到護士，護士來病房對患者說，有痰就吐出來或者嚥下，這都是正常的，不用擔心。

12月9日00：40左右，患者親屬發現患者呼吸不暢情況加重，急忙去找醫生和護士。值班醫生到病房後看到患者的狀況，立即通知麻醉科醫生到病房準備進行氣管插管。大約20分鐘以後，麻醉科醫生來到病房，麻醉醫生以患者神志清醒為由拒絕氣管插管。值班醫生也未進行其他處理。之後，患者突然出現呼吸驟停，麻醉科醫生進行氣管插管，但是沒有成功。值班醫生又聯絡了耳鼻喉科醫生準備氣管切開。大約1小時後，雖然氣管切開，但是為時已晚。患者於12月9日5：00宣佈死亡。

二、案件處理結果。

屍檢司法鑑定意見書：患者死亡原因為：被鑑定人符合患輕度支氣管炎的基礎上，因舌部手術後併發喉頭水腫、喉周血腫形成，壓迫呼吸道和出血流入呼吸道導致急性呼吸迴圈衰竭死亡。

醫療過錯司法鑑定意見認定醫院存在兩個方面的過錯。第一方面：“被鑑定人術後發生呼吸道梗阻前醫方僅有一次病程記錄，且在12月8日17：58至12月9日1：00期間，醫方對患者未進行心電監護，醫方對患者術後病情變化注意義務不足，存在過錯。”

第二方面：“被鑑定人12月9日0：55出現憋喘、呼吸急促症狀後，方請麻醉科醫生協助，但未能成功，遂又請耳鼻喉科協助進行氣管切開，時間共計28分鐘，醫方對患者術後出現的呼吸道阻塞預估不足，措施採取不當，以致未能有效解決呼吸道通氣問題，醫方存在過錯。”最終結論為，醫療機構存在過錯，醫療過錯與損害後果之間存在因果關係，原因力為主要。法院判決醫院承擔70%的賠償責任。

三、

醫院醫療過錯原因分析：

（一）患者病情發展及醫生處理情況彙總：

醫院的醫療過錯分為

（二）醫療過錯以及原因分析如下：

1

、手術後出現異常情況，沒有引起重視。

手術後，從19：40出現異常情況，到23：15，患者家屬一直反映患者異常情況，呼吸不暢、咳粘液痰。醫生一直認為是“正常情況、不用處理。”

但是，需要注意的是，患者進行舌部手術，可出現深部滲血，加上手術創傷可引起口底、咽部廣泛性水腫。術後也可能因區域性出血導致血腫壓迫呼吸道，引起窒息。

並且全身麻醉，氣管內插管，導管內徑過大，或質地過硬都容易損傷呼吸道黏膜，甚至引起急性喉頭水腫。

患者進行舌部手術，客觀上是有可能存在因軟組織水腫，區域性血腫壓迫呼吸道，引起窒息，也可能術後出現急性喉頭水腫，引起呼吸道梗阻。

事實上，屍檢發現喉頭水腫、喉周血腫形成壓迫呼吸道，引起呼吸道梗阻。

患者手術後持續存在呼吸不暢，並呈加重趨勢，醫生應當考慮到舌部手術有可能出現軟組織水腫、區域性血腫以及喉頭水腫引起呼吸道梗阻，醫生應當進行喉部及呼吸道的檢查確定有無呼吸道梗阻的情況，以確定及時有效的治療方案。但是醫生並沒有考慮到呼吸道梗阻，也沒有進行呼吸道檢查，延誤診療，存在過錯。

如果能夠及早發現呼吸道梗阻，積極處理，患者就不會發展到呼吸暫停，患者就不會死亡。

2

、為什麼醫生沒有考慮到患者呼吸不暢屬於異常情況？

醫生沒有考慮到患者呼吸不暢屬於異常情況，主要原因是沒有意識到患者異常情況所代表的病情的真實情況。

一是，相關專業知識的缺乏或者遺忘。

關於舌部手術後出現軟組織水腫、區域性血腫、喉頭水腫等併發症，這些併發症有可能引起呼吸道梗阻、引起窒息，醫生對於上述專業知識缺乏，或者說當時忘了，就有可能意識不到呼吸不通暢屬於異常情況。

二是，深入思考的缺乏，缺乏“除惡務盡”的謹慎。

患者呼吸不通暢是持續存在的，並且逐漸進展、加重。當患者或者患者家屬反映情況時，應當引起重視。需要進行相應的檢查確定具體的原因是什麼，是否屬於異常情況，是否需要治療或者是否需要進行相應的監測措施，而不是憑藉“經驗”或者第一反應，作出一個“正常反應”的一個判斷。

除惡務盡，是指清除壞人壞事必須乾淨徹底。對於患者的異常情況來講，屬於“壞事”，一定要除惡務盡。面對患者的異常情況，深入思考背後的真正原因，尋找判斷的客觀依據，避免主觀臆斷。

3

、醫生過錯的根本原因，是沒有預判風險。

醫生診斷、治療的出錯，在於平時沒有進行系統的思考，沒有考慮在某一種疾病中可能遇到的問題、風險，與之相對應的解決方法，沒有進行知識的積累和思維方式的訓練。所以在遇到問題時，就意識不到風險，找不到合理的解決方法，容易出錯。

醫療是專業性的工作，也是一個動態變化的過程，需要根據患者的病情以及相關的診療規範不斷調整診療方案。

當遇到患者，需要進行診斷治療的時候，一般就沒有時間再去找規範、系統地去考慮風險。即使有時間，也很難考慮全面。所以，大多數的診斷、治療方案的作出，依靠的是已有的知識儲備。

患者進行舌部手術，術前術中、術後的風險是什麼，引起的原因，解決的方法是什麼，都需要進行提前考慮，做好預案。否則，就容易出錯。

所以說，診斷、治療，是在遇到患者之前。你的知識儲備的有無，多與少，是否全面、系統，決定你對患者的診斷、治療是否合理。如果你缺少風險的知識儲備，就有可能意識不到風險，就容易出錯。即使有相關的知識，但是如果沒有進行歸納、整理，知識是散的，沒有系統化，用的時候，有些能記起來，有些可能就忘了，就容易遺漏，就容易出錯。

就像案例中所遇到的情況一樣，雖然舌部手術後呼吸道梗阻的風險是客觀存在的，手術後患者也出現了呼吸道梗阻的症狀，並且持續存在，但是醫生並未意識到呼吸道梗阻的可能，忽視了風險。這就說明，在他的知識儲備中，沒有相關的風險或者當時沒想起來，他就意識不到風險。

對於深入思考以及除惡務盡的謹慎，實際上也是需要平時積累和培養的，如果平時沒有深入思考、除惡務盡的習慣，遇到問題往往就會不求甚解，浮於表面，所以就會出現，患者存在異常情況或者問題，但是無法識別問題，也就無法解決問題。

4

、患者出現呼吸道梗阻時，醫生未及時進行氣管插管，存在過錯。

患者出現呼吸道梗阻，值班醫生讓麻醉醫生來插管，麻醉醫生以患者清醒為由拒絕插管。

暫不論氣管插管客觀上是否具有適應症。就醫生的判斷來講，值班醫生與麻醉醫生是存在衝突的。值班醫生認為需要進行氣管插管，麻醉醫生認為不能進行氣管插管。這個衝突，不是在問題發生時能解決的，需要提前預判風險以及與相關科室提前進行溝通。所以說，診斷與治療是在遇到患者之前，需要提前預判風險。

這個案例中，麻醉醫生拒絕插管，而在此時患者出現呼吸驟停，再進行插管，沒有成功。如果提前進行溝通，統一氣管插管的適應症，麻醉醫生及時插管，就能避免呼吸驟停，避免死亡的後果，避免產生糾紛。

如果患者此種情況不屬於氣管插管的適應症，那就考慮其他的處理方法，這樣就能在風險發生時採取及時有效的治療措施，避免延誤治療。

5

、呼吸驟停之後，未進行緊急氣管切開。

環甲膜切開適應症：“1。急性上呼吸道梗阻。2。喉源性呼吸困難（如白喉、喉頭水腫等）。3。頭面部嚴重外傷。4。氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開放氣道時。”

環甲膜切開術的手術要點：“1．於甲狀軟骨和環狀軟骨間作一長約2～4釐米的橫行面板切口，於接近環狀軟骨處切開環甲膜，以彎血管鉗擴大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑膠管，並妥善固定。2．手術時應避免損傷環狀軟骨，以免術後引起喉狹窄。3．環甲膜切開術後的插管時間，一般不應超過48小時。4．對情況十分緊急者，也可用粗針頭經環甲膜直接刺入聲門下區，亦可暫時減輕喉阻塞症狀。穿刺深度要掌握恰當，防止刺入氣管後壁。”

患者出現呼吸驟停，醫生已經考慮到呼吸道梗阻，並且氣管插管未能成功，這時候，如果選擇常規氣管切開，需要進行會診，請耳鼻喉科醫生進行氣管切開，時間上是不允許的。

這個時間，患者已經呼吸驟停，需要進行緊急氣管切開挽救生命，屬於環甲膜切開術的適應症，需要進行緊急氣管切開。醫生沒有進行緊急氣管切開，存在過錯。

值班醫生沒有選擇緊急氣管切開（環甲膜切開術），一個原因可能是沒有想到緊急氣管切開，一個原因可能是，他知道可以緊急氣管切開，但是他未必能做到，未必敢做。由知道到做到有一段很長的距離，消除這段距離的方法是事先準備與鍛鍊。

所以說，診斷與治療，是在遇到患者之前。手術的風險是什麼，引起的原因，解決的方法是什麼，如何能夠做到，需要什麼樣的知識儲備以及技術儲備，都需要事先準備以及鍛鍊，做到有備無患。所謂，凡事，預則立，不預則廢。

在這個案例中，由於醫生未能事先考慮手術的風險是什麼，引起的原因，解決的方法是什麼，如何能夠做到，需要什麼樣的知識儲備以及技術儲備，所以在手術後，患者出現呼吸不暢時，就沒有意識到危險，沒有意識到喉部血腫、喉頭水腫引起呼吸道梗阻的可能，未能早期識別危險，沒有早診斷、早治療，由此喪失了中斷疾病進展的機會，導致呼吸道梗阻加重、進展，引起呼吸驟停。在呼吸驟停後，未能採取緊急氣管切開，喪失了救治患者的機會。

相反，如果醫生事先進行考慮和預判風險，患者進行舌部手術，有呼吸道梗阻的風險，症狀體徵是什麼，治療措施是什麼，如何能夠做到，都進行了事先預判和準備。一旦患者出現異常情況，就能夠迅速準備地識別，及時採取對策，就能避免風險，避免患者死亡的結果。如果早期識別呼吸困難，尋找呼吸困難的病因，及時治療，就能避免呼吸驟停，即使出現呼吸暫停，立即進行環甲膜切開，也能挽救患者的生命。

四、防範風險的方法，在於預判和全面：事先考慮到多種可能性，尋找依據和解決方法，避免遺漏。

專業，在於通透。通透在於，知識的通透，思維方式的通透，後者更為重要。

知識的通透，在於全面掌握，理解深刻。知識堆砌，記憶，成不了能力，解決不了實際問題。知識消化吸收，構建起層級體系，才是知識的通透。專業知識，包括本專業知識以及相關專業的交叉點，所以，有足夠跨專業的廣度，才能形成真正的專業深度。

思維的通透，在於預判與全面。它體現於書面的，可複製的，即使是一個新手，也能夠按圖索驥的流程，清單。

每一種型別的病例，有原則性的方法，更要有具體的做法，從開始到結束，每一步的診療規範依據，每一步的關鍵問題，每一步所涉及的風險點以及防範的方法，清晰明瞭。而做法，需要流程化、清單化，需要書面記錄，才是思維的通透。

思維的通透，包括四個層次：1、一種正確的思維方法；2、一種正確的做法，每一步如何去做：規範化、流程化。第一步怎麼做，第二步怎麼做，依據是什麼，注意的問題是什麼？3、做法內化，形成神經通路，建立物質基礎。4、不斷深化。

第一個層次是方法，思維框架上這件事如何去做。就如我在《醫患關係的密碼》一書中提到，診療思維方法，就是“醫療+法律”思維方法：醫生在診療過程中嚴格法律法規和診療規範，才能夠正確診斷和治療疾病。法律法規和診療規範不僅僅是一種知識，更重要的是一種方法，一種能夠指引人們透過疾病的現象迷惑，尋找到疾病的本質，從根本上解決疾病的正確方法。

第二個層次是做法、流程，遇到一個具體病例或者案件的做法，包括兩個方面，一個是診斷與治療的流程與步驟，一個是診斷與治療所需要的法律法規診療規範以及解決某一具體問題的方法積累與儲備。前者是如何一步步的去做，後者是如何能做對。

僅僅只是知道如何去做，只是碎片化的知識和懵懂，不是系統化和深刻理解。書面總結，才是系統化和清晰明確的掌握。

需要注意的是，流程、做法，不是某一具體病例的總結，而是某一類疾病一般方法和專業知識、技能、風險、做法的歸納和總結，關鍵是全面，可以看作是不同個案中不同情況的一個彙總、概括、總結，是需要考慮一般情況，並且要充分考慮個體差異的。

做法、流程，是一種方法，不是千篇一律，而是儘可能考慮到不同的情況，以及解決的方法。每一個案例都有獨特的一面，存在個體差異。做法、流程，不是固化思維，而是預先考慮到多種可能性，尋找依據和解決方法，避免遺漏。同時一旦遇到具體問題，所需要的依據與方法已經準備好，不需要重新查詢資料，可以提高效率和準確率。

第三層次，書面整理是方法的內化。

很多的時候，專業知識是知道的，方法也是知道的，用到的時候，有時會想起來，有時想不起來，想不起來就會出錯。

從知道到熟練有一個重複訓練的過程，是一個不斷思考的過程。流程化、清單化、書面記錄，本身就是一個磨練的過程。這個過程，是一個內化的過程，所達到的效果，是將流程複製在大腦中，利用神經的可塑性（神經可塑性的意思是我們經常使用的神經樹突會增加，並且變粗，而很少使用的神經觸突會變得細或者會被消除）建立神經通路。一旦遇到某一病例，就會牽一髮而動全身，整個流程（風險、方法、知識、做法）就會諳熟於心，運籌帷幄，決勝千里。

第四個層次，不斷深化。認識事物有一個由表及裡，從表面到本質的過程。這個過程會很難，會遇到困難，會經歷錯誤，是一個不斷完善、修正的過程。

這些想法不是空穴來風，而是基於多年的工作實踐的分析與思考。

五、專業工作的三個階段以及流程化、規範化的意義。

專業性的工作的流程化、規範化，一開始從0-1會很難。它的優勢在於可複製，減少重複勞動，不再重複從0-1的過程，而是不斷地進步，完成從0-1之後，從1-2，從2-3，不斷深化。

（一）專業性的工作的流程化、規範化，從0-1會很難，一般會經歷三個階段。以醫療糾紛案件為例。

第一個階段：經驗的積累與知識儲備。

專業性工作的流程化、規範化，需要具體案件或者病例的經驗積累與知識的儲備。在這個階段，需要有具體的實踐，有專業知識以及相關知識的儲備。對於發現的問題，要考慮其中的原因以及解決的方法。這是一個量的積累，只有量的積累達到一定程度，才能夠引起質變，考慮普遍性方法的問題。這有時會是一個比較艱難的過程，既需要足夠數量的具體實踐經驗，又需要足夠深度的思考。因為，有時候，因為一個概念，可能牽連出很多問題，而這些問題，又沒有現成的答案，需要抽絲剝繭，釐清問題，分解問題，查詢文獻、書籍、理論、觀點，從而釐清這個概念真正的含義。有時也不是一時能夠解決，需要足夠的時間與耐心去沉澱、醞釀，才能去粗取精，還原真相。

就如我對醫療糾紛的一些思考，也是基於在辦理具體案件時候，對發現的一些問題的進行梳理和總結，從而意識到需要對醫療糾紛案件一般方法和具體做法進行思考和總結，從而進入下一階段，方法的梳理。

第二個階段：方法的梳理

我寫的《醫患關係的密碼-用“醫療+法律”解決醫療糾紛之道》（2017年出版），是對實際案例中遇到的醫療過錯進行分析、總結，尋找醫療過錯的成因與防範醫療過錯的方法。

但是，需要注意的是，無論是醫生面對患者作出決定，還是醫患雙方面對醫療糾紛、過錯，衡量對與錯的標準都是“醫療+法律”。

法律要求醫生在執業活動中嚴格遵守法律法規和診療規範，遵守就是對的，違反法律法規和診療規範就是錯的。

所以，診療活動中，防範醫療過錯的方法就是在診斷和治療中遵守法律法規和診療規範，即“醫療+法律=醫療安全”。

醫療糾紛中，衡量醫療過錯的標準是違反法律法規和診療規範。

法律法規和診療規範不僅僅是知識，更是一種解決問題的方法和思維方式，既是防範醫療過錯方法，也是認定醫療過錯的方法。

醫生在診斷和治療中應當遵守法律法規和診療規範，在法律和規範的指引下一步步地找到疾病的本質，找到適當的解決方法。

醫患雙方在解決糾紛的過程中判斷醫療過錯的標準也是也應當嚴格按照法律規定的程式，嚴格按照法律規定的衡量標準去判斷醫生、醫療機構的行為是否違反法律和診療規範的規定，醫療機構是否應當承擔賠償責任。

但是，這種方法如何具體實施呢？方法落到實處，就需要具體的做法。

第三階段：具體做法。

具體做法，包括兩個方面，一個是流程與步驟，一個是所需要的法律法規以及解決某一具體問題的方法積累與儲備。

就防範醫療過錯而言，我們前面講到，一個是診斷與治療的流程與步驟，一個是診斷與治療所需要的法律法規診療規範以及解決某一具體問題的方法積累與儲備。

就醫療糾紛處理而言，一個是醫療糾紛處理的流程與步驟，一個是醫療糾紛所需要的法律法規診療規範以及解決某一具體問題的方法積累與儲備。

1、《民法典下的醫療損害責任理解與應用》（2021年公眾號連載），其內容是我對醫療糾紛中具體方法、法律知識，實踐經驗的歸納整理，解決的是醫療糾紛所需要的法律法規診療規範以及解決某一具體問題的方法積累與儲備。其中包括，具體醫療糾紛法律條文的理解，爭議問題的分析歸納，分析方法的總結，可以歸結到專業知識和爭議問題釐清和一些具體的方法的歸納和總結與選擇。

2、《醫療糾紛案件律師實務操作手冊》，其內容是我對發生醫療糾紛後，從第一步到最後結束，每一步要做的事與依據、方案以及需要注意的問題的歸納與整理，解決的是流程與步驟，其中包括風險點的提示與處理方法。

就如前面所說，方法、做法、流程不是靜止不變，而是一個不斷完善、修正的過程。我們需要注意，方法、做法、流程不是停留在個案經驗，而是基於個案經驗總結出的一種解決問題的方法。它是對解決問題的方法和風險的預判，提高解決問題的效率以及準確性。還有一個重要的功能就是，不斷迭代、進步。

（二）完成從0-1，才能在1的基礎上完成從1-2，從2-3的迭代、進化。對個人而言，是專業的進步，對組織而言，是經驗的傳遞。

目前很多專業性工作，實踐經驗沒有進行書面總結，很難積累、借鑑，就像黑瞎子掰棒子，掰一個，丟一個。

就個人而言，每一個案件需要重複從0-1的過程，都從頭來過，需要重新查法律法規、相關案例，重複勞動，效率不高。辦案質量靠個人努力保證，你想做好工作，就需要耗費很大的時間、精力，保證質量就需要犧牲數量。因個人時間、精力有限，個人進步會存在侷限。

就組織而言，新人成長緩慢，因為每一個人都需要重複從0-1的過程。其他人的知識、經驗、方法因為沒有書面總結，很難複製與傳遞，組織很難持續進步。組織進步寄希望於巨人的出現，但是巨人不常有，當巨人離開，組織會沒落。

知識以及法律的複雜程度不斷增加，讓這種模式在現代社會弊端顯現，疲於奔命。如果每一個案件需要重複從0-1的過程，不僅無法提高效率，關鍵是很容易遺漏。有些新的法律規定，有一些爭議的觀點，有一些新的動向，如果沒有平時積累，當你用的時候，你就可能不知道，即使你知道，你有可能查不到正確的出處，需要耗費時間與精力，還會出現遺漏。

而流程、做法的歸納、書面整理或者稱為知識管理，屬於疊加遞進模式，可以透過書面流程，積累經驗。就個人而言，在某一專業完成從0-1的積累。當你遇到問題的時候，所需要的方法、知識、做法、流程都已經準備好，拿來就可以用，既能提高效率，又能保證質量。同時，在實踐中，不斷思考、總結，積累新的經驗、做法，在1的基礎上，不斷疊加遞進從1-2，從2-3，不斷成長，個人得以持續進步，業務不斷精進。

就組織而言，新人不需要完成從0-1的過程，直接從1開始，從1-2，而再後來者從2開始，從2-3，不斷地跨越式的進步，一個組織得以持續進步，業務不斷精進。

這就是專業工作流程化、規範化的意義。重複只是虛胖，持續進步，不斷精進才是成長。