昨天我們跟隨來自臺灣的範國棟醫師學習了門診鎮靜麻醉的作業流程的術前部分，今天我們繼續來了解術中及術後的注意事項。
作者:
範國棟中國臺灣Abc牙醫集團鎮靜麻醉教培中心
蘇百川 欣辰麻醉舒眠團隊
紀乃智 杭州兒童口腔醫院
陳啟中 “衛生福利部”旗山醫院牙科
廖桂君 品味/品御/品悅牙醫診所兒童牙科
關 明 北京大學第一人民醫院麻醉科
重要觀點提煉:
1.兒童牙科門診鎮靜麻醉技術主要用於有牙科焦慮恐懼症患兒的口腔疾病治療，途徑和方法非常多，但也有其風險和注意事項;
2.術前、書中、術後系統、完善的診治和操作流程有助減少鎮靜麻醉過程中的風險;
3.門診鎮靜麻醉技術只是兒童牙科治療的輔助手段，口腔醫生、麻醉醫生和助手還需通力合作，密切配合，完成兒童鎮靜麻醉下口腔疾病治療。
麻醉調控
不管為患兒選擇哪種鎮靜麻醉方法（包括意識鎮靜與全身麻醉），其目的都是完成當日門診治療。因此，採取的麻醉方式（或藥劑）必須能夠應對術中各種治療造成的刺激。因此，麻醉團隊按診療刺激強弱進行麻醉調控是牙科門診鎮靜麻醉最核心也最具挑戰的工作。
到底如何根據患兒、牙科醫師和手術流程進行安全、有效的麻醉調控呢？一般而言，完成安全誘導後，手術醫師會針對兒童進行如下操作：張口拍攝數字照與 X 線片（術前無法有效取得）、放置開口器（金屬或橡膠）和口內抽吸管、注射局麻藥（塗抹局麻膏、髓內注射局麻藥或神經阻斷）、安置橡皮障（口鏡撥板隔離舌頭）等工作。那些採取吸入性麻醉（如七氟醚）並以肌松劑進行經鼻/口氣管內管或喉罩插管的兒童，若麻醉深度調控足以應對刺激，患兒雖不會出現肢體反射，但仍可能有心跳加速或血壓上升等生理跡象的變化。儘管麻醉醫師可按照操作指南，根據刺激大小來調控吸入性麻醉藥物濃度。但這個過程中，仍建議口腔醫師採取局麻浸潤阻斷技術。
適量的局麻浸潤阻斷技術有助於減少吸入性麻醉劑的用量，也有助於快速甦醒後的傷口止痛。
對於接受靜脈鎮靜或全麻的兒童，麻醉醫師須先確定鎮靜麻醉藥劑的成份，才能做好麻醉調控。除了嗎啡類止痛藥和氯胺酮（ketamine），大多數鎮靜劑不具止痛藥效。而嗎啡類止痛藥和氯胺酮因其藥物特性，易發生藥效過長、呼吸抑制、引發噁心嘔吐和增加唾液分泌等副作用，不適合常規地應用於兒童牙科門診治療。因此，當使用不具止痛效應的鎮靜劑時，口腔醫師的區域性麻醉技術就顯得更加重要。
暢通氣道
“保護氣道，確保暢通”是所有麻醉醫師在培訓與執業過程最需要銘記的，也是麻醉科與外科醫師合作時溝通或爭論的焦點，特別是當頭頸胸部或病患體位影響氣道監控等手術或診療時。接受鼻吸笑氣、口服或靜脈意識鎮靜的兒童，因為可在手術過程與醫護人員溝通並遵從醫囑，相對容易保證氣道暢通。
但仍要注意兒童在手術過程的吞嚥和嗆咳反射，比如張口過久、積存血水或沾黏血漬等因素都可能讓接受鼻吸笑氣或意識鎮靜的兒童感到吞嚥困難或無法輕鬆完成嗆咳的反射行為。
因此，手術醫師可以適時地讓兒童閉口休息（包括去除開口器）、吸引口內積水或是用溼紗擦拭血漬和粉塵。麻醉團隊可藉助生理監護儀、二氧化碳監測儀（肺泡有無發生通氣不足和上呼道是否阻塞有效換氣的實時監測警示），以及觀察患兒遵循醫囑或面對刺激的反應來評估是否需要增減麻醉藥劑，緩解患兒的焦慮或不適，如升降笑/氧氣濃度、追加靜脈注射咪達唑侖，或調控傳統泵浦/丙泊酚的注輸速度或靶控泵浦/丙泊酚的目標註輸濃度等。
採取經鼻/口氣管內插管吸入麻醉的兒童，可由麻醉呼吸機正壓氣壓縮風箱皮囊和換氣體積/氣道壓力的變化、自主呼吸時儲氣囊的漲縮以及生理監視器上呼末二氧化碳數值/圖形的變化，來了解有氣管插管的兒童氣道有無阻塞。經鼻/口氣管內管外徑與兒童氣管內壁的密合會影響正壓換氣時的漏氣比例以及術中口內血水進入氣管的風險；前者引發通氣不全，後者誘發兒童嗆咳或術後衍生支氣管發炎的風險。
但是，若氣管內管附加氣囊，則可能引起氣管內管管徑縮小，增加正壓通氣的呼吸道壓力；另外，長時間、大範圍、高張力的氣囊/氣管接觸也可能造成術後兒童氣管內壁水腫，減少換氣截面積等人為原因造成的呼吸道阻塞。
喉罩插管全麻無法避免嘔吐反射所造成的危險，也容易出現麻醉氣體洩漏和口內咽喉液體滲入氣管的問題，甚至會干擾口腔醫師的操作角度和空間。近20 年來，有賴國內外喉罩應用經驗與熟練度的日益提升，也有不少專家相繼在期刊或學會年會上發表其使用訣竅，一定程度上替代了傳統氣管內插管全麻，逐漸在兒童口腔門診手術中佔有一席之地。
未輔以人工氣道的靜脈深度鎮靜/全麻更需透過團隊協同合作來維持氣道暢通。因此，安全誘導後如何將患兒（抱）置於診療椅或是手術檯上，如何在短時間內完成調整頭頸（枕）角度、徒手張口、器械張口、局麻注射、器械鑽磨、吸血抽唾、嗆咳抽痰等過程？在手術中根據手術刺激進行麻醉調控時，如何透過團隊分工維持患兒自呼換氣？特別是在鎮靜深度不足狀態下，患兒咽喉區的血水、唾液、粉塵或嘔吐物容易誘發喉頭痙攣（laryngeal spasm）。
當評估可能已發生喉頭痙攣時，應馬上採取一系列措施（如停止牙科診療、移除口內異物、抽吸阻塞液體、加深麻醉深度、給予（面罩）全氧，甚至做好給予肌肉鬆弛劑和插氣管內管的準備，以免狀況惡化。且需經麻醉團隊妥善評估後，才可繼續手術治療；切不可輕忽病情，延緩處置，危及患兒生命。
另外，為了有效維持靜脈深度鎮靜或全麻患兒的氣道暢通，可以在患兒頭側空出位置，由麻醉團隊中的一員專司此職，或是訓練臨椅（床）第一牙科護士/助理適時操作張口提顎，或者由口腔醫師在手術時順手維持氣道等。
但可以確定的是，靜脈深度鎮靜/全麻至少需四手操作（即口腔醫師和第一助手）；對於團隊磨合或未上軌道的牙科門診鎮靜團隊，初期更需六手操作（即口腔醫師、第一助手和氣道維持護士）才可能同時暢通患兒氣道和完成牙科治療計劃。
平順甦醒
能否平安順利地讓鎮靜麻醉兒童甦醒至術前狀況，其重要性並不亞於前述四個階段。首先，不管是一次給藥或是術中可以增減鎮靜藥劑的意識鎮靜，接受前述鎮靜麻醉兒童的甦醒過程，通常比全麻照護的兒童的甦醒來得平順。比如前者可配合醫囑執行咬合紗布，以利手術傷口的止血，或者做到不用舌頭、牙齒或手去頂碰傷口，甚至嘗試自咬還呈麻痺無痛狀態的嘴唇或口腔組織。
但仍需注意的是，兒童躺坐在手術檯或診療椅上接受手術，不代表能夠馬上站立行走或返家，因為鎮靜麻醉藥的藥物動力學的特點（不論是鼻吸笑氣、口服/鼻噴咪達唑侖或是靜脈注射丙泊酚），兒童體內的藥物代謝/排洩依舊不完全，故仍對兒童的中樞神經系統起著輕微的作用。有些意識鎮靜下的兒童，其在甦醒過程中反而會因起身活動，開始感受周遭互動卻仍無法控制自已（包括行動、對話和記憶）而感到新鮮、困惑或懊惱。因此，對意識鎮靜兒童在甦醒期的麻醉藥（排除）調控，仍應儘可能使其恢復至鎮靜前狀況，比如透過吸入純氧改善體內笑氣濃度，或估算丙泊酚的代謝速率，放慢起身活動的步調以避免患兒離開手術檯或診療椅時，發生步態不穩而致跌倒受傷的意外事件。
經鼻/口氣管內插管或喉罩的全麻兒童，須按拔管操作指南進行，包括①估算肌松劑殘餘量（是否須注射拮抗劑），確認患兒的自主呼吸能力（如：呼吸頻率、潮氣量、呼氣末二氧化碳量等指標須達安全值）；②估算體內殘餘吸入性麻醉劑，評估還需多長時間才可排除至喚醒濃度（如吸入性麻醉劑的呼氣末濃度與Macawake 的差異、BIS 腦電雙頻指數等指標）？③吸引可能引發氣道併發症的氣管內管的液體和口內的唾液、血塊與粉塵；④選擇在吸氣末（end-inspiration）拔除氣管內管/喉罩以減少氣道傷害和喉痙攣（laryngospasm），並防止咬管事件；⑤ 拔管後，適時清除口鼻氣道內阻塞物，避免修復牙冠脫落或縫合傷再撕裂，並給予面罩輔助換氣。
一般而言，氣管內插管全麻在拔管階段所引發的氣道併發症是誘導插管階段的3倍，不過，小兒的誘導插管氣道併發率仍高於拔管（不論是氣管內插管還是喉罩）。有關小兒在可喚醒還是在深度麻醉下拔管的爭論依舊未定；除非患兒已恢復吞嚥、自主呼吸，甚至睜眼接近清醒時予以拔管，氣道併發症的發生率才可能下降（有關喉罩的拔除時機，也面臨類似問題）。但同時，醫護團隊需應對患兒躁動、嗆咳、喉痙攣、傷口撕裂再出血，或牙冠在強咬撞擊下斷裂脫落的風險。團隊如何面對不同抉擇的相關風險和後續處置是一大考驗。
靜脈全麻患兒完成手術後，其氣管刺激與併發症風險低於插管（吸入性麻醉劑）全麻，但在甦醒過程仍有可能出現躁動翻身。患兒亦可能會因甦醒快速（如靶控泵注輸丙泊酚或是以氟馬西尼拮抗靜脈注射咪達唑侖）而對嘴唇麻痺、口內異物或傷口疼痛感到明顯不適，進而可能發生咬唇，自已用手挖弄口內傷口或手術治療區域的自我傷害行為。
醫護團隊宜做好保護措施，避免患兒跌落診療椅、手術檯或恢復室病床，並藉由家長安撫，輕柔制止患兒自我傷害的不當行為。患兒鎮靜深度在由深返淺過程，少數口服咪達唑侖意識鎮靜效果不佳的兒童有可能發生生氣兒童症候群（angry child syndrome）。這類在鎮靜狀態無法控制自己行為的現象，會隨著靜脈藥物的代謝而緩解；但仍需觀察患兒定向感的變化以及是否與傷口疼痛或麻痺不適等進行鑑別診斷，以便給予適合的醫囑和處置。
兒童在鎮靜麻醉下接受牙科門診治療是一個跨學科的團隊協同合作，是顧及兒童在不同發育階段或氛圍能否面對刺激壓力能力的特殊照護。牙科門診鎮靜麻醉團隊藉由治療計劃、兒童系統與口腔健康狀態的審慎評估，確認患兒得以在相對簡單的門診環境和照護模式下，接受適當途徑的鎮靜麻醉來完成診療。因此，做好鎮靜麻醉前評估與整合圍術期前中後的行政和醫療作業流程清單是完成此類照護的基本工作。為了提供人道、安全、質量又有效率的鎮靜麻醉，團隊可循作業指南和經驗積累，依次穩定兒童情緒、術前安全誘導、術中麻醉調控、維持氣道暢通與平順甦醒無躁，進而避免併發症的發生，降低呼吸不良事件的風險。總的來說，只要結合國內外鎮靜麻醉的作業指南和照護經驗，透過完善的專業教育和培訓制度的建立，分級照護執業規範的制訂，甚至結合專業團體推廣安全/優質的牙科門診鎮靜麻醉評鑑與認證，便能在各級醫院逐步建立符合地方需求的兒童牙科門診鎮靜麻醉團隊，為兒童提供優質且安全的口腔健康照護。
原文載於《臺灣牙醫界》雜誌，本文經第一作者稍作增修改寫。
作者簡介
範國棟，中國臺灣
Abc牙醫集團鎮靜麻醉教培中心主任，Abc牙醫集團廈門天使口腔醫院舒適牙科主任。臺灣高雄醫學院醫學士，臺灣成功大學公共衛生學碩士。臺灣麻醉醫學會專科醫師，臺灣麻醉醫學會鎮靜麻醉委員會委員。
第213期04~06版
