腹主動脈 “ 小慢波 ”，你怎麼啦？ 浙江省麗水市人民醫院 許敬華
正常膈肌水平腹主動脈血流血流頻譜我們再熟悉不過，多普勒顯像近似於高阻力的外周肢體動脈，表現為心臟收縮所致的高速正向血流，隨後為舒張早期短暫反向血流，最後是舒張晚期低速前向血流，即三相波或雙相波（圖1）。但如果腹主動脈血流頻譜出現低流速低搏動的“小慢波”改變（圖 2），到底發生了什麼？本文透過回顧性分析 17 例腹主動脈“小慢波”改變患兒的聲像圖特徵，探討異常頻譜形成的原因，旨在透過間接徵象提高相應先天性心臟病的超聲檢出率及準確率。
本組17例患兒患兒腹主動脈血流頻譜均表現為低流速低搏動的“小慢波”改變，血流加速時間延長；其中主動脈縮窄13例，彩色多普勒均於胸骨上窩主動脈弓長軸切面探及主動脈弓降部五彩鑲嵌花色血流束，流速明顯增快，峰值流速最高達 4。60 m/s（圖 3）；主動脈弓離斷 4 例，其中 A 型（離斷位於左鎖骨下動脈遠端）3 例（圖4），Ｂ型（離斷位於左側頸總動脈與左側鎖骨下動脈之間）1 例。所有患兒均經DSA或 CTA證實（圖 5）。
圖1 正常腹主動脈血流頻譜
圖2 腹主動脈低流速低搏動的“小慢波”改變
圖3 胸骨上窩切面示主動脈弓降部流速明顯增快達4。60 m/s
圖4胸骨上窩切面示主動脈弓自鎖骨下動脈遠端離斷
圖5 主動脈縮窄CTA
膈肌水平腹主動脈異常頻譜表現為低流速低搏動的“小慢波”改變，此“小慢波”的稱謂最早作為觀察腎動脈主幹狹窄後遠段腎動脈低流速低灌注改變的指標，現已廣泛用於診斷腹部及外周血管病變。本文中患兒腹主動脈“小慢波”頻譜收縮期峰值流速明顯降低，AT明顯延長，且存在自收縮期延伸至舒張期的連續性血流頻譜，與正常腹主動脈頻譜分辨並不困難。
在這裡不得不提到一個經典的動脈系統理論：“遠端梗阻增加近端阻力”“近端梗阻降低遠端強度”！這裡的強度是指流速、流量，根據Spencer’S曲線，梗阻大多數應該是指70%以上的重度狹窄，因為只有重度以上的狹窄，其遠段才可能出現低流速低搏動的小慢波改變。
本文小慢波組中13例為主動脈弓縮窄患者，此類患者在未經治療的新生兒中約有17%的病死率，即使能夠存活至成人階段，平均壽命僅35歲，因此早期明確診斷及選擇合理的手術方式對患者至關重要。 但主動脈縮窄患者早期心臟並無明顯異常，即使隨著年齡增長，患者心臟繼發改變（如左室肥厚）也並不明顯，而胸骨上窩切面卻隨年齡增長越發顯示不佳，此時，腹主動脈“小慢波”改變的間接徵象就尤為重要，可提示其近心段動脈有中-重度以上的狹窄，應該仔細探查主動脈瓣以上至膈肌水平腹主動脈全程血管，主動脈弓則是重點探查部位。在發生主動脈弓縮窄後，其狹窄近段阻力大，呈高壓腔，造成上肢血壓明顯增高，本組13例患兒中年齡最大者14歲，因由此造成藥物控制不滿意的高血壓而就診；狹窄遠段呈低壓腔，由於狹窄兩端不論收縮期還是舒張期均存在明顯壓差，所以在腹主動脈形成收縮期至舒張期的連續性“小慢波”改變，其遠段動脈（包括腎動脈等分支）也呈“小慢波”改變，血流的灌注不足使其更遠端的下肢動脈壓則呈明顯的低血壓，這也提醒臨床醫師在發現小兒上肢測量結果為頑固性高血壓時，應測量下肢血壓，這對本病的間接診斷也有一定的幫助。
近年來也有學者報道利用雙側腎動脈“小慢波”改變間接診斷主動脈縮窄，但筆者認為雙側腎動脈“小慢波”改變的成因較多，除主動脈縮窄外，膈肌水平主動脈至發出雙側腎動脈以上任何一段腹主動脈重度狹窄，均可造成腎動脈的“小慢波”改變（單側腎動脈開口或近端重度狹窄同樣可導致同側葉間動脈小慢波改變，也是最初描述的小慢波來源，但並不在此文討論範圍）。而“小慢波”改變本身也是一項間接診斷指標，對於間接徵象，應儘可能縮小導致其成因的可能診斷範圍，因此筆者認為選擇膈肌水平腹主動脈“小慢波”頻譜作為間接診斷主動脈縮窄的指標更為合理。
本文小慢波組中4例為主動脈弓離斷，主動脈弓離斷是較少見的先天性主動脈弓畸形，可分為3型：A型，離斷位於左鎖骨下動脈遠端與降主動脈之間；B型，離斷位於左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間；C型，離斷位於左頸總動脈與無名動脈之間 ；臨床上以A型最為多見。本組病例中A型3例，B型1例。出現“小慢波”頻譜的原因與主動脈縮窄相似，主動脈弓離斷患兒降主動脈的血流均來自肺動脈透過動脈導管供給，此時動脈導管相當於肺動脈與降主動脈之間的狹窄段，造成肺動脈高壓和降主動脈低壓，兩者之間無論收縮期還是舒張期均存在壓差，故遠段腹主動脈會出現“小慢波”頻譜。主動脈弓離斷的超聲直接徵象需從胸骨上窩探查， 但本病常伴有肺動脈明顯增寬及升主動脈細而影響主動脈弓的顯示，而離斷段很短者還需要與嚴重的主動脈縮窄鑑別。本文有1例胸骨上窩切面顯示不佳，根據腹主動脈“小慢波”改變提示其近段一定存在中至重度狹窄，但很難判斷是極重度主動脈縮窄還是主動脈弓離斷，筆者根據明顯的肺動脈高壓和升主動脈僅有收縮期血流判斷其為主動脈弓離斷可能性大，後經 DSA 證實為A型主動脈弓離斷。
綜上所述，膈肌水平腹主動脈“小慢波”頻譜可間接提示主動脈縮窄和主動脈弓離斷的可能，有助於超聲醫師有重點地選擇檢查部位，提高診斷準確率。
（特別說明：本文改編自筆者於2018年4月發表於《臨床超聲醫學雜誌》的文章“腹主動脈異常頻譜對主動脈縮窄及主動脈弓離斷的間接診斷價值”）
