隨著人群年齡增長，以及臨床創新和技術的持續進步，麻醉醫護人員將給予脊柱手術患者越來越多的照護。脊柱和脊髓的外科操作十分常見，可以因各種情況而實施。這類操作的複雜程度各異，範圍從微創的單節段減壓到高度複雜的多節段廣泛性重建不等。退行性脊柱疾病和椎間盤突出的手術操作最常見於60歲以下患者，而60歲以上患者最常進行針對椎管狹窄的脊柱手術［
1
］。
重大脊柱手術可以導致顯著出血，偶爾會導致大出血。失血嚴重程度因以下情況而增加：融合的椎體節段數量增加、年齡超過50歲、肥胖、腫瘤手術、俯臥位時腹腔內壓力升高，以及實施經椎弓根截骨術。因此，對於圍術期患者的血液保護顯得十分重要，在我們麻醉過程中注意這些細節，儘量減少患者出血，提高圍術期患者安全是我們麻醉醫生義不容辭的責任！下面從以下幾點簡單敘述，希望對大家有些許的幫助。
圍術期輸血
輸血的決策必須兼顧合併症及手術室中的臨床情況，包括失血速度。對於大多數患者，我們優選限制性輸血策略（即，輸更少血、血紅蛋白水平較低時輸血，以及目標血紅蛋白水平較低），而不是更寬鬆的輸血策略（即，輸更多血，以及在血紅蛋白水平較高時輸血）。對於大多數血流動力學穩定的內科和外科患者，我們建議在血紅蛋白水平為7-8g/dL時考慮輸血。部分患者可能耐受更低的血紅蛋白水平。
脊柱手術期間發生嚴重失血的可能性決定了這些手術所需的靜脈通路，且會影響所用監測以及血液儲存措施的術前準備。對於大多數接受多節段脊柱融合或腫瘤手術的患者，我們放置2個大口徑靜脈導管和動脈導管。手術血液儲存策略包括旨在減少出血的策略，以及那些一旦發生出血時可減少輸注異體血的策略。
減少失血
可減少術中失血的方式有：小心擺放體位以免手術部位靜脈淤血、嚴謹細緻的手術技術、使用抗纖溶藥物和術中血液稀釋。不再推薦對脊柱手術患者進行誘導性降壓［
2，3
］。
抗纖溶藥物
— 數十年來，抗纖溶藥物已成功用於許多手術人群。對於骨科手術患者，賴氨酸類似物
氨甲環酸
（tranexamic acid， TXA）和
氨基己酸
（epsilon-aminocaproic acid， EACA）單劑注射［
4
］或多劑方案（即，多次注射或單次注射+輸注）［
5
］均有效。僅有少量文獻介紹了這些藥物在脊柱手術中的應用和給藥方案，某一藥物及其給藥方案的相關抗纖溶益處很可能具有手術操作特異性。這裡的推薦是依據現有meta分析和抗纖溶藥物的藥動學特性。
與對照組相比，脊柱手術患者使用
氨甲環酸
和
氨基己酸
都能一致地減少估計的失血量、輸血需求和總輸血量［
6-9
］。現有證據不足以推薦停止輸注的理想時間（縫皮結束時或延長到術後）。這兩種藥物的副作用顯示均不會導致顯著併發症，也不會增加血栓栓塞事件的風險。對於脊柱融合病例，我們會給予氨甲環酸或氨基己酸，方法如下：
●
氨甲環酸
–靜脈注射10mg/kg，隨後以2mg/（kg·h）的速率輸注，手術結束時停藥，腎功能不全者需降低維持輸注劑量
●
氨基己酸
–靜脈注射100mg/kg，隨後以10-15mg/（kg·h）的速率輸注，手術結束時停藥
對於將進行血管吻合（如，創口皮瓣覆蓋）或遊離腓骨瓣移植的患者，或者存在高凝狀態的患者，我們不給予抗纖溶藥。
誘導性降壓
—
不推薦對接受脊柱手術的患者使用控制性降壓
。過去曾主張將誘導性降壓作為減少多種手術期間失血的一種機制。其援引的作用機制是動脈血壓降低可導致創口血流減少。然而，硬膜外靜脈叢壓力和骨內壓均是脊柱手術失血的重要決定因素，而這些因素與動脈血壓無關［
2
］。
終末器官缺血風險是不使用誘導性降壓的最重要原因［
3，10
］。特別是，
重度椎管狹窄患者有發生脊髓缺血風險
，
應在麻醉期間維持處於或接近於自身平常的血壓水平。
此外，脊柱固定裝置和牽引可減少脊髓灌注，並導致缺血。因此，
在涉及固定裝置的脊柱手術期間，應維持足夠的動脈血壓，以作為避免神經系統受損的一項措施
。血管加壓藥輸注可有效維持脊柱手術期間的平均動脈壓，且對術後腎功能無不良影響［
11
］。我們會常規輸注
去氧腎上腺素
來維持適宜的術中平均動脈壓，劑量為0。1-0。8μg/（kg·min）。
此外，
視力喪失是俯臥位脊柱手術後一種罕見但可能後果嚴重的併發症
。缺血性視神經病變（ischemic optic neuropathy， ION）是脊柱手術後視力喪失的最常見病因。雖然尚未完全闡明缺血性視神經病變的病因，但一個已被提出的病因是組織水腫伴視神經灌注減少。尚無研究顯示控制性降壓與發生術後視力喪失相關，但還是
推薦能維持視神經灌注壓的血流動力學最佳化
。
減少異體輸血
除了採用限制性輸血策略，術中紅細胞回收以及PAD可減少同種異體血製品使用。
術前自體血儲備
— PAD是最普及且應用最廣泛的自體血液儲存方案，該方案還包括術前血液稀釋和血液回收。人們對所有形式的自體輸血（特別是PAD）的興趣因AIDS的流行而提高，但由於血製品的安全性已得到改善，人們對這方面的興趣已顯著降低。
若患者在採集自己的血液時沒有菌血症和/或沒有記錄錯誤導致無意輸注錯誤的血液單位，則患者可以免受溶血性、發熱性或變應性輸血反應，免受紅細胞、白細胞、血小板或蛋白抗原的同種異體免疫，還可以免受移植物抗宿主病。不適合進行PAD的患者包括所有型別的嚴重心臟病患者和活動性感染患者，尤其是與菌血症相關時。
術中血液回收
— 一項2010年的Cochrane資料庫報告發現，對於骨科手術，術中紅細胞回收能夠減少異體血的暴露和輸血的單位數量［
12
］。術中血液回收是對其他血液儲存方法的補充，而且對於預計術中會大量出血但術前無法自體獻血的患者，術中血液回收可能特別有用。一些不願輸血的耶和華見證人願意透過密閉收集和輸送系統進行自體輸血。考慮到當前技術的成本高昂，與同種異體輸血相比，當≥2個單位的血液可被回收和重新輸注時，自體輸血更符合成本效果。
作者：張子銀 廣州中醫藥大學第一附屬醫院
參考文獻
1。Deyo RA， Mirza SK， Martin BI， et al。 Trends， major medical complications， and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults。 JAMA 2010； 303：1259。
2。Zheng F， Cammisa FP Jr， Sandhu HS， et al。 Factors predicting hospital stay， operative time， blood loss， and transfusion in patients undergoing revision posterior lumbar spine decompression， fusion， and segmental instrumentation。 Spine （Phila Pa 1976） 2002； 27：818。
3。Tse EY， Cheung WY， Ng KF， Luk KD。 Reducing perioperative blood loss and allogeneic blood transfusion in patients undergoing major spine surgery。 J Bone Joint Surg Am 2011； 93：1268。
4。Walsh M， Devereaux PJ， Garg AX， et al。 Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery： toward an empirical definition of hypotension。 Anesthesiology 2013； 119：507。
5。Zufferey PJ， Lanoiselée J， Chapelle C， et al。 Intravenous Tranexamic Acid Bolus plus Infusion Is Not More Effective than a Single Bolus in Primary Hip Arthroplasty： A Randomized Controlled Trial。 Anesthesiology 2017； 127：413。
6。Zufferey P， Merquiol F， Laporte S， et al。 Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery？ Anesthesiology 2006； 105：1034。
7。Berenholtz SM， Pham JC， Garrett-Mayer E， et al。 Effect of epsilon aminocaproic acid on red-cell transfusion requirements in major spinal surgery。 Spine （Phila Pa 1976） 2009； 34：2096。
8。Gill JB， Chin Y， Levin A， Feng D。 The use of antifibrinolytic agents in spine surgery。 A meta-analysis。 J Bone Joint Surg Am 2008； 90：2399。
9。Li G， Sun TW， Luo G， Zhang C。 Efficacy of antifibrinolytic agents on surgical bleeding and transfusion requirements in spine surgery： a meta-analysis。 Eur Spine J 2017； 26：140。
10。Soroceanu A， Oren JH， Smith JS， et al。 Effect of Antifibrinolytic Therapy on Complications， Thromboembolic Events， Blood Product Utilization， and Fusion in Adult Spinal Deformity Surgery。 Spine （Phila Pa 1976） 2016； 41：E879。
11。Salmasi V， Maheshwari K， Yang D， et al。 Relationship between Intraoperative Hypotension， Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds， and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery： A Retrospective Cohort Analysis。 Anesthesiology 2017； 126：47。
12。Carless PA， Henry DA， Moxey AJ， et al。 Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion。 Cochrane Database Syst Rev 2010； ：CD001888。
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