剖宮產後能不能順產，會不會順轉剖受兩次罪？

僅供醫學專業人士閱讀參考

哪些情況可以順產？

孕婦A：

醫生，我上一胎是剖腹產的，我這一胎能自己生嗎？

孕婦B：

醫生說我頭胎剖宮產這胎可以陰道試產，會不會最終還是剖宮產，反而多受罪？

醫生：

這些問題很多準媽媽都問過。今天我們就來聊聊關於剖宮產後再分娩的那些事兒。

哪些原因會造成瘢痕子宮？

之所以剖宮產會影響下一次生產方式，主要是因為剖宮產需要劃開子宮肌層，在子宮切口處留下疤痕，也就是瘢痕子宮。在妊娠晚期或分娩過程中，子宮極度膨脹，子宮瘢痕組織部分最有可能發生斷裂，導致大出血，甚至危及生命。不過需要注意的是，除了剖宮產，子宮肌瘤剔除術、子宮成形術也會造成瘢痕子宮。

另外，一些多次人流手術史者，本身不會對子宮肌層造成損傷，但還是有因宮腔操作造成子宮穿孔的風險，但由於損傷較小往往不會對子宮進行修補，所以有穿孔處瘢痕癒合不佳的可能性。

瘢痕子宮妊娠時分娩方式的選擇

目前大部分的剖宮產切口為子宮下段橫切口。雖然剖宮產手術原因各種各樣，但是由於早期國內對剖宮產的指徵抓的不嚴，因為個人因素（簡單來說就是害怕順產疼痛）選擇剖宮產的孕婦不在少數。

不過瘢痕子宮妊娠時，剖宮產並非唯一的選擇。

可以選擇剖宮產後陰道試產（trail of labor after cesarean，TOLAC），或擇期再次剖宮產（planned repeat cesarean delivery，PRCD）。但值得注意的是，計劃行TOLAC的孕婦可能會成功陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），也可能會出現計劃外的產時剖宮產。

表1。TOLAC與PRCD的利與弊

剖宮後陰道試產的適應證與禁忌證

▌ 適應證：

1。孕婦及家屬有陰道分娩意願，是必要條件。

2．醫療機構有搶救VBAC併發症的條件及相應的應急預案。

3．既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，且前次剖宮產手術順利，切口無延裂，如期恢復，無晚期產後出血、產後感染等；除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕。

4．胎兒為頭位。

5．不存在前次剖宮產指徵，也未出現新的剖宮產指徵。

6．2次分娩間隔≥18個月。

7．B超檢查子宮前壁下段肌層連續。

8．估計胎兒重量不足4000g。

▌ 禁忌證：

1．醫療單位不具備施行緊急剖宮產的條件。

2．已有2次及以上子宮手術史。

3．前次剖宮產術為古典式剖宮產術、子宮下段縱切口或T形切口。

4．存在前次剖宮產指徵。

5．既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史。

6．前次剖宮產有子宮切口併發症。

7．超聲檢查胎盤附著於子宮瘢痕處。

8．估計胎兒體質量為4000g或以上。

9．不適宜陰道分娩的內外科合併症或產科併發症。

剖宮後陰道試產，如何控制風險？

在對以上情況有所瞭解的情況下，如產婦有陰道試產意願，並且已獲得家人的支援，建議尋求專業醫師指導，可以藉助VBAC計算器來預測風險（目前最常用的是MFMU網路首次產前檢查計算器）。

如果計算結果顯示超過70%

，那麼TOLAC母體併發症發生風險和PRCD無明顯差異，即可能存在的子宮破裂發生風險降低。但在實際應用中，由於該計算器模型受限於人種、其他可能影響TOLAC成功率的潛在影響因素等，

若結果小於50%

，則不建議繼續陰道試產。

分娩時，必須尋求有可行緊急剖宮產條件的醫院。醫生經檢查後，若宮頸條件尚不成熟，TOLAC孕婦可嘗試以下引產方法，包括：經宮頸球囊導管的機械性促宮頸成熟方法、人工破膜和縮宮素催產，禁止使用米索等前列腺素類藥物。在臨床上處理TOLAC女性時，甚至可以使用60mL經宮頸球囊可促宮頸成熟，宮頸條件良好時轉換為縮宮素和/或人工破膜。

待產過程中需連續監測胎心，因為子宮破裂最常見的表現為胎心率異常。但若出現胎心率異常，並不意味著發生子宮破裂。宮口開全後，陰道助產的適應證、禁忌證、先決條件及操作與無瘢痕子宮的初產婦相同。