直立性蛋白尿案例分析
美美（化名）是一個12歲大的女孩，無意中檢查尿常規，發現有尿蛋白3+。家長帶著先後去了幾家醫院做檢查，都顯示有尿蛋白，這可讓父母著急了，畢竟腎臟出了問題可是個大事。但是，幾家醫院看診後，父母犯了難，特別是當聽到孩子需要“腎活檢”的時候，更是接受不了。
家長帶著孩子來到我們醫院後，在仔細詢問及回顧病史過程中，我在厚厚的一沓化驗單中突然發現有1-2張尿常規單子上尿蛋白顯示是“
陰性
”，也就是說孩子
並不是一般意義上的蛋白尿
。再看看尿比重1。025，說明並不是由於喝了很多水等因素使尿液非常稀釋導致的，再問家長，這個尿常規當時是怎樣留的尿樣已經不記得了。
這個重要線索，在任何有經驗的大夫看來是絕對不能輕易放過的！
因此，我們給孩子做了一項簡易“直立試驗”（方法見文章末尾）。結果，直立前標本尿蛋白呈陰性，尿蛋白/肌酐比在正常範圍，而直立後標本尿蛋白呈陽性，尿蛋白/肌酐比升高。這屬於直立性蛋白尿或叫體位性蛋白尿，也就是說孩子平臥位時尿裡沒有蛋白丟失，但站立活動後尿中出現了蛋白。
這種蛋白尿的原因主要有三種：其中以功能性因素佔絕大部分。
#1
功能性原因：
主要是腎內微迴圈改變導致腎小球蛋白濾過增加所致，其中胡桃夾現象（這個名詞我在下一篇文章中會仔細說一說）是功能性直立性蛋白尿最常見的原因。
#2
腎小球疾病恢復期：
腎小球疾病臨床恢復後，蛋白尿消失，但在直立體位或運動負荷狀態下，尿中蛋白排出量仍會增加，呈現出直立性蛋白尿特點；
#3
某些腎小球疾病的早期：
極少數情況下直立性蛋白尿可能是腎小球疾病的首發表現。
所以，對於直立性蛋白尿，原則上應該仔細詢問既往疾病史，認真體格檢查和必要的化驗檢查，從臨床上儘可能排除各種原發或繼發性腎臟疾病的可能性後，定期監測，動態觀察蛋白尿變化，尤其要注意是否直立前標本尿蛋白成為陽性，即出現與體位無關的蛋白尿，也叫做持續性蛋白尿，一旦發展為持續性蛋白尿，說明真的存在腎小球疾病，需要進一步檢查（包括腎活檢），明確病因，及時治療。
美美的超聲檢測報告證實存在胡桃夾現象。現在已隨訪3年，目前孩子生長髮育良好，無任何不舒服的表現，也無腎實質病變、高血壓以及腎功能異常表現。
附：直立試驗方法
1）做檢查前的夜晚孩子入睡後2小時叫醒排尿，最好在床旁，避免直立太久；
2）清晨醒來後，起床即刻留取晨尿（直立前標本），然後再開始活動；
3）脊柱前凸位（見圖）站立15～20分鐘後，留取第2次尿（直立後標本）。
兩次尿標本標註清楚後，要分別送檢尿常規和尿蛋白/肌酐比。
注意事項：
①做檢查前一天的晚飯不要太鹹、太油膩，晚飯後至入睡前喝水不要太多，儘可能保證檢查前的夜晚排尿後一直臥床不起夜；
②脊柱前凸位的姿勢可能部分孩子會感到不舒服，注意保護，避免磕碰，不能耐受者停止該姿勢，可選擇延長直立活動時間至少1-2小時以上。
結果判定：
①如果直立前標本尿蛋白呈陰性，尿蛋白/肌酐比在正常範圍，而直立後標本尿蛋白呈陽性，尿蛋白/肌酐比升高，即為直立試驗陽性，稱這種蛋白尿為直立性蛋白尿或體位性蛋白尿。
②如果直立前標本尿蛋白已呈陽性，尿蛋白/肌酐比升高，或直立後標本尿蛋白呈陰性，尿蛋白/肌酐比在正常範圍，均是直立試驗陰性，不支援直立性或體位性蛋白尿診斷。
