緩慢性心律失常引發危急心電圖改變的分析
1 臨床資料
例1 患者男性，73 歲，反覆頭暈2 年，臨床診斷：病態竇房結綜合徵。
MV1 （圖1）系動態心電圖22：12 連續記錄，顯示竇性基本P-P 間期0。75~0。84s，上行突然出現3。52s 長P-P 間期，與基本P-P 間期無倍數關係；下行出現6。02s 長R-R 間期，延遲出現的R7 搏動其形態與竇性略異。
心電圖診斷：（1）竇性心律；
（2）頻發短暫性全心停搏；
（3）極緩慢的房室交接區逸搏伴非時相性心室內差異性傳導；
（4）符合雙結病的心電圖改變。
例2 患者男性，80 歲，暈厥數次，臨床診斷：病態竇房結綜合徵。
MV1（圖2）系動態心電圖02：35 連續記錄，顯示竇性基本P-P 間期0。92s，分別出現達5。55、2。69、8。13、2。86s 長P-P 間期，為基本P-P 間期的6、3、9 倍；R3 搏動呈右束支傳導阻滯型，系長-短週期後出現心室內差異性傳導所致；始終未見房性、房室交接區及室性逸搏起搏點發放激動。
心電圖診斷：1）竇性心律伴緩慢的心室率，偶伴心室內差異性傳導；
（2） 頻發高度~ 幾乎完全性竇房傳導阻滯；
（3）頻發短暫性全心停搏；
（4）符合雙結病的心電圖改變。
例3 患者男性，57 歲。反覆頭暈半年，臨床診斷：病態竇房結綜合徵。
MV1（圖3）系動態心電圖00：06 連續記錄，顯示竇性P 波消失，代之以f、F 波，R-R 間期不規則，房室呈2∶1~4∶1 傳導，QRS 波群呈QR 型，時間0。11s；當F 波終止後，始終未見竇性P 波，並出現4。68s 長R-R 間期，其後出現1。57~1。60s R-R 間期，頻率37~38 次/min，QRS 形態與F 波順傳一致。
心電圖診斷：（1）陣發性不純性心房撲動終止後引發短暫性全心停搏；
（2）不完全性右束支傳導阻滯；
（3）過緩的房室交接區逸搏心律；
（4）符合慢- 快綜合徵及雙結病的心電圖改變。
例4 患者男性，74 歲，反覆發作心動過速伴短暫性暈厥2 月餘，臨床診斷：冠心病、高血壓病、Mahiam 纖維預激綜合徵、病態竇房結綜合徵或快-慢綜合徵？
圖4 例4 患者的心電圖：常規心電圖（V1~V3 定準電壓5mm/mV），快- 慢綜合徵引發短暫性全心停搏（6。96s，A：患者的常規心電圖；B：患者06：36 動態心電圖）
常規心電圖（圖4A）顯示P-R 間期0。22s，QRS 時間0。11~0。12s，肢體導聯和左胸導聯QRS 波群起始部有“δ”波，電軸+11°，V1~V3 呈rS型，V4 呈rSrS 型，V5、V6 呈Rs 型。
心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）一度房室傳導阻滯；（3）提示Mahaim 纖維預激。
MV1、MV5 系動態心電圖06：36 同步連續記錄（圖4B），定準電壓5mm/mV。R1~R4 搏動顯示竇性P 波消失，代之以f 波，R-R 間期不規則，為心房顫動；當其終止後，出現長達6。96s（R4-R5 間期）全心停搏，而竇性停搏時間達8。48s（R4-P1 間期），R5 搏動延遲出現呈右束支傳導阻滯型，為極緩慢的室性逸搏（9 次/min）；R6~R8 搏動為竇性搏動，其P-P 間期0。82s，頻率73 次/min，P-R 間期0。23s；值得關注的是R3、R4、R7、R8 搏動，其起始部有“δ”波，QRS 波群畸形程度不等，R7、R8 搏動的P-R 間期0。22s，與常規心電圖類似。動態心電圖顯示長R-R 間歇（≥3。0s）共89 次，均發生在陣發性心房顫動終止後，而恢復竇性心律時未見長R-R 間期（P-P 間期）出現。
心電圖診斷：（1）竇性心律；
（2）陣發性心房顫動終止後引發短暫性全心停搏；
（3）一度房室傳導阻滯；
（4）間歇性Mahaim 纖維預激綜合徵；
（5）心電圖改變提示快- 慢綜合徵所致。
例5 患者男性，13 歲，臨床診斷：法洛四聯症術後。
V1 連續記錄（圖5），顯示竇性P-P 間期0。75~1。01s，頻率60~80 次/min，P-R 間期0。17s，QRS 波群呈qRs 型，可見連續出現5、3 個竇性P 波順傳受阻，在長達5。63、2。64s 後才出現室性逸搏（R6、R7 搏動），而後出現1 次竇性搏動順傳心室。
心電圖診斷：（1）竇性心律不齊；
（2）陣發性高度房室傳導阻滯；
（3）短暫性心室停搏；
（4）極緩慢的室性逸搏伴不齊；
（5）房室交接區、室性逸搏起搏點功能不良。
例6 患者男性，81 歲。臨床診斷：冠心病、心房顫動、暈厥原因待查。
V1、V5 同步記錄（圖6）顯示竇性P 波消失，代之以f 波，R-R 間期絕對不規則，可見1 次3。56s 長R-R 間期；V5 T 波低平。
心電圖診斷：
（1） 心房顫動伴緩慢的心室率（平均45 次/min）；
（2）短暫性心室停搏；
（3）提示二度房室傳導阻滯。
動態心電圖檢查顯示全程心房顫動（平均心室率43 次/min）、＞3。0s 長R-R 間期共1076 次（最長達9。85s）、多源性室性期前收縮321 次，建議植入起搏器。
例7 患者男性，66 歲。臨床診斷：病態竇房結綜合徵。
MV1系動態心電圖01：15 連續記錄（圖7），顯示竇性P-P 間期呈1。21~1。28、2。38~2。42s 短長兩種，長P-P 間期為短P-P 間期的2 倍；P-R 間期0。25s，QRS 形態正常。
心電圖診斷：（1）竇性心動過緩；
（2） 頻發二度竇房傳導阻滯引發緩慢的心室率，多呈2∶1 傳導；
（3）一度房室傳導阻滯。
例8 患者男性，69 歲。臨床診斷：冠心病。
MV5、MV1 系動態心電圖21：39 同步記錄（圖8），顯示每隔1 個竇性搏動提前出現1 次P′波，其後無QRS 波群跟隨，P′-P 間期1。64s；P-R 間期0。26s，QRS 波群呈完全性右束支阻滯型（時間0。13s），R-R 間期2。42s，頻率25 次/min；MV5 T 波倒置。
心電圖診斷：（1）過緩的竇性搏動（36 次/min）；
（2） 頻發未順傳房性期前收縮二聯律引發緩慢的心室率（25 次/min）；
（3）一度房室傳導阻滯；
（4）完全性右束支傳導阻滯；
（5）T 波改變。
例9 患者女性，31 歲。臨床診斷：心肌炎後遺症。
V1、V5 同步記錄（圖9），顯示每隔1 個竇性搏動提前出現連續2 次P′波，其後均無QRS 波群跟隨，P′-P 間期1。25s；P-R 間期0。20s，QRS 形態正常，R-R 間期1。90s，頻率31 次/min。
心電圖診斷：（1）過緩的竇性搏動（48 次/min）；
（2）頻發未順傳成對房性期前收縮三聯律引發緩慢的心室率（31 次/min）。
例10 患者男性，74 歲，臨床診斷：高血壓病。
Ⅱ、V1 同步記錄（圖10）顯示竇性P-P 間期0。68s，頻率88 次/min，P 波時間0。13s，呈雙峰切跡，兩峰距0。06s，V1Ptf 值約-0。07mm。s；P-R 間期長短不一，QRS 波群寬大畸形（時間0。14s），R-R 間期1。84~1。88s，頻率32~33 次/min。
心電圖診斷：（1）竇性心律；
（2）P 波增寬伴切跡、V1Ptf 絕對值增大，提示左心房肥大，請結合臨床；
（3）三度房室傳導阻滯：
（4）室性逸搏心律。
例11 患者男性，70 歲，臨床診斷：冠心病、暈厥原因待查。
MV1 系動態心電圖10：12 連續記錄（圖11）， 顯示的竇性P-P 間期0。46~0。48s， 頻率125~130 次/min，P-R 間期長短不一，QRS 形態正常，其R-R 間期分別為2。46、5。02、6。10s，為1。23、1。25s 的2、4、5 倍，表明房室交接區逸搏的基本週期為1。23~1。25s，頻率48~49 次/min，其發放的衝動在異- 肌交接區或結- 室發生二度Ⅱ型~ 高度傳導阻滯。
心電圖診斷：（1）竇性心動過速；
（2）三度房室傳導阻滯；
（3） 房室交接區逸搏心律伴結- 室發生二度Ⅱ型~ 高度傳導阻滯引發短暫性心室停搏。
2 討論
心臟對心律失常頻率的代償範圍為40~150 次/min，一旦持續＜40 次/min 或＞150 次/min 時，將會出現心臟代償機制的障礙，極易導致血流動力學改變而危及生命。浙江省心電圖危急值標準在緩慢性心律失常方面常規心電圖總結了3 條判斷標準：
（1） 長R-R 間期≥3。0s；
（2） 心動過緩平均心室率＜35 次/min；
（3） 首次發現的三度房室傳導阻滯，或三度房室傳導阻滯時平均心室率＜40 次/min。
動態心電圖提出了2 條判斷標準：
（1）心房顫動時R-R間期≥5。0s；
（2） 出現3 次以上≥3。0s 的長R-R 間期。引發這些量化指標的原因眾多，結合我們多年來的臨床經驗和病例，對這些量化指標的原因進行歸納和總結。
2。1 長R-R 間期≥3。0s 引發長R-R 間期≥3。0s常見的原因有：
（1）竇性停搏；
（2）高度~ 幾乎完全性竇房傳導阻滯；
（3）慢- 快綜合徵；
（4）快- 慢綜合徵；
（5）陣發性真性、假性高度~ 三度房室傳導阻滯；
（6）心房顫動伴長R-R 間期。以上情況均同時伴隨下級起搏點功能不良或障礙。
2。1。1 竇性停搏關於竇性停搏的心電圖診斷標準，幾乎所有的文獻和專著僅提出“規則的P-P 間期中，突然出現不等長的長P-P 間期，且與短P-P間期無倍數關係”，均未給出一個具體的量化指標，給竇性停搏的診斷帶來困惑。好在專著《臨床心電圖全解》作者提出了“長P-P 間期＞1。6~2。0s，不是基礎P-P 間期的倍數”，《臨床心電圖詳解與診斷》、《臨床心電圖圖譜》作者提出了“長P-P 間期＞1。8~2。0s 或長P-P 間期＞短P-P 間期的1。5 倍”。
竇性停搏可突然出現（圖1），也可由快速性房性心律失常所誘發［6］，如房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動或顫動（圖3-4）。
2。1。2 慢- 快綜合徵和快- 慢綜合徵這兩種綜合徵的心電圖均表現為在快速性房性心律失常終止後，出現嚴重的竇性心動過緩、二度以上的竇房傳導阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常。
但其發生的本質和治療方案卻截然不同。慢- 快綜合徵是指竇房結及其周圍組織器質性病變引起嚴重的竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常，在此基礎上發生了心房撲動、心房顫動或房性心動過速等快速性心律失常，因病變還累及了心房和房室交接區，易引發快速性房性心律失常。當其終止時，竇房結因快速性房性心律失常對其超速抑制及呈慢性衰竭狀態而不能及時發放衝動出現短暫性全心停搏現象（圖3），是植入起搏器的絕對指徵。快- 慢綜合徵是指無器質性心臟病、竇房結功能正常的預激綜合徵患者或陣發性房性心動過速、心房顫動或撲動患者，在快速性房性心律失常終止時，所出現嚴重的竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常（圖4），可引起一過性急性腦缺血，出現暈厥、阿- 斯綜合徵發作，甚至猝死。有學者稱為假性病態竇房結綜合徵，可能與心動過速發作引起急性冠狀動脈供血不足及對竇房結、下級起搏點超速抑制引起急性竇房結功能不全有關，行射頻導管消融術後可避免植入起搏器。
2。1。3 陣發性真性、假性高度~ 三度房室阻滯陣發性高度~ 三度房室傳導阻滯可表現為快頻率依賴性（3 相性）、慢頻率依賴性（4 相性）或與頻率快慢無關。但不論其與頻率快慢是否相關，其阻滯部位多發生在希氏束或希氏束以下（束支、分支內），且往往伴隨低位逸搏點衝動形成障礙，不能及時發放衝動而出現較長時間心室停搏（圖5），易導致暈厥或阿- 斯綜合徵發作而危及生命，是植入起搏器的指徵。
陣發性假性高度~ 三度房室傳導阻滯可因非陣發性房室交接區心動過速（加速的房室交接區逸搏心律）突然呈連續的隱匿性搏動而干擾竇性P 波順傳，出現較長時間心室停搏現象。
2。1。4 心房顫動伴長R-R 間期心房顫動伴長R-R 間期，其形成機制有3 種：
（1）f 波在房室交接區內發生連續隱匿性傳導，一方面干擾後續f 波順傳心室，另一方面重整了房室交接區逸搏起搏點使其衝動難以形成；
（2）存在二度房室傳導阻滯伴低位逸搏點衝動形成障礙；
（3）上述兩種情況兼有之（圖6）。當R-R 間期＞3。0s 時，可引起短暫性頭暈；當R-R 間期＞5。0s 時，可發生暈厥；當R-R 間期＞8。0s 時，可引發阿- 斯綜合徵。故心房顫動頻繁出現長R-R 間期（≥3。0s）是植入起搏器的指徵。
2。2 心動過緩平均心室率＜35 次/min 引發心動過緩平均心室率＜35 次/min 常見的原因有：（1）顯著的竇性心動過緩；
（2） 持續的2∶1 竇房傳導阻滯（圖7）；
（3）未順傳房性期前收縮二聯律（圖8）、未順傳成對房性期前收縮三聯律（圖9）；
（4） 各種節律（竇性、心房顫動、心房撲動）合併高度~ 三度房室傳導阻滯（圖10）及下級起搏點功能不良或傳出阻滯（圖11）。
2。2。1 顯著的竇性心動過緩與持續的2∶1 竇房傳導阻滯正常人竇性心動過緩多在45～59 次/min。
當＜45 次/min 時，屬顯著的竇性心動過緩，有可能是病態竇房結綜合徵的最早期表現。故白天心率＜40 次/min、夜間＜30 次/min 時，要關注是否存在持續性2∶1 竇房傳導阻滯（圖7）。此時，可囑咐患者在床上作適當起臥活動，若心率成倍增加，則可明確該顯著的竇性心動過緩系2∶1 竇房傳導阻滯所致。
2。2。2 未順傳房性期前收縮二聯律、未順傳成對房性期前收縮三聯律若患者本身就存在竇性心動過緩，出現未順傳房性期前收縮二聯律、未順傳成對房性期前收縮三聯律時，由於房性期前收縮對竇性節律的重整，將產生較長的R-R 間歇（圖8-9），導致心排血量減少，血壓降低。
2。3 應對危急心電圖的策略一旦發現和診斷，應立即啟動危急心電圖上報程式：
（1）電話通知主管醫生，登記患者基本資訊、危急心電圖內容、報告時間、主管醫生姓名及報告醫生姓名；
（2）酌情將相關病情告知患者和（或）家屬並進行安撫；
（3）酌情用平車（床）或輪椅陪同家屬護送患者至急診室（搶救室）或所在病區。
陳黎 浙江省東陽市中醫院 何方田 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院
心電與迴圈
