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正確的分析是患者獲益的前提
隨著CT解析度越來越高，臨床上發現肺結節越來越多，對於醫生來說，肺結節切除手術不難，真正考驗技術水平的是如何正確識別肺結節的所在位置和性質——瞭解所在位置不僅是做手術的基礎，更是有助判斷性質的重要輔助依據，以避免將良性結節誤當惡性切除，以及誤把惡性結節當做良性而延誤。
咱們先來看一份真實病例，而且這樣的病例時常就出現在你的身邊，如果不掌握相關知識，很容易漏診，甚至是會誤診，所以很有必要來了解一下。
真實病例
患者女性，41歲，因反覆咯血曾先後兩次在某醫院住院，無其他不適症狀，無基礎病史。兩次住院查腫瘤標誌物、結核菌素試驗均未見異常，支氣管鏡檢查及灌洗液抗酸染色、脫落細胞學也均未見異常，查胸部CT右肺病變如下：
肺窗
你看出右肺有哪些異常病灶了嗎？
當時影像科報告的結果是：右肺中葉少許炎症。
這是一份看起來很簡單，而實際上是很有意思且很考驗影像和臨床醫生水平的病例，水平不足或大意則非常容易漏診，甚至出現誤診。
首先，這個胸部CT除了存在右中葉少許斑片狀密度增高影外，影像報告裡忽視了一個很重要的病灶——右上葉結節。
圖1 左右滑動檢視更多（點選圖片可放大圖）
考驗能力的問題和知識點來了——連影像科都被漏診的這個結節是來自右上葉的哪一段？是右上葉尖段還是右上葉前段？這個結節的性質考慮是什麼？是結核、腫瘤還是細菌感染或是其他原因？
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在分析病灶所處的部位和性質之前，為了照顧到對胸部CT基礎相對薄弱的同道，我先精要介紹一下胸部CT成像和右上葉尖段、前段和後段的影像位置。
胸部CT的成像
為了通俗易懂，我在這裡把胸部比作是一個西瓜，它類似於將沿西瓜切成圓片，相應的CT層面三維成像如下：
圖2
也就說，我們平常看到的胸部CT就是沿著人體胸部的水平面進行“切割”成像，且相當於病人躺著拍，我們站在病人的足端看向頭端，所以胸部CT左右肺的位置和我們的左右是相反的。
圖3
右上葉尖段、前段和後段的影像位置
要想知道右上葉尖段、前段和後段在胸部CT上的影像位置，咱們首先要了解其解剖，為了幫助大家更好的掌握，我在一張經典圖片上做了標識供初學者認識。
圖4（可點選圖片放大）
因為右上葉尖段支氣管的走形是向上，所以沿水平面切割時，尖段支氣管在CT上呈圓形；因為在右上葉開口層面，前段和後段支氣管走形較平，因此沿水平面切割時，兩者的支氣管在CT片上均呈條狀。
圖5 （可點選圖片放大）
介紹完胸部CT的基礎，咱們回到今天的重要問題和知識點。
這個結節位於右上葉的哪個段？
要想判斷病灶的性質，先確定它所在的位置非常重要，因為可以幫助我們判斷是哪種疾病可能性大，如右上葉尖段、後段常見於結核等良性疾病，而前段的惡性率相對高，而且萬一是惡性結節需手術切除時也是必須弄清楚病灶所在的分段，所以我們要儘量看明白這個結節是來自右上葉的尖段還是前段。
相信有很多人會誤以為這個結節是在尖段，從片上乍一看確實像是在尖段，但實際上是在右上葉的前段。為了讓大家更直觀的看明白，我在此特意製作了一個小影片手把手講解。
這個結節的性質是什麼？
一般來說，右上葉前段的佔位和結節惡性率均相對高，但也不是絕對，因此要小心識別。
分析一個結節是良性還是惡性，除了看所在的部位外，還要看結節的內部密度、形態、邊緣、周圍組織情況，以及綜合患者年齡、性別等內容進行分析。
從結節邊緣上來說，良性肺結節多數無分葉，惡性肺結節多呈分葉狀，或有毛刺徵（或稱棘狀突起），胸膜凹陷徵及血管集束等徵象——需要注意的是，儘管“分葉、毛刺、胸膜凹陷徵”是惡性病變的特點，但小結節中的早期肺癌很少見到這些特點，所以不要只通過結節的邊緣來“以貌取人”，還需要透過內部特徵（如密度）等來協助鑑別診斷。
根據密度通常將肺結節分為三類：實性結節、部分實性結節和純磨玻璃結節，後兩者又合稱為亞實性結節。從這個結節所屬的密度分類來說，可能有人誤以為這是純磨玻璃結節，其實你如果仔細看或者有足夠經驗就會發現是有混雜成分的，即屬於部分實性結節，而在肺結節中，部分實性結節的惡性率最高，之後依序是純磨玻璃樣結節、實性結節。
從結節的周邊組織來看，無衛星灶、實變等關於結核或感染的影像，也幫助排除結核或者細菌感染的可能。
那麼如果是癌，病例型別是什麼可能最大呢？我們怎麼從胸部影像中預判病理結果呢？
患者為女性，病灶在肺的外周，類圓形部分實性結節，根據常見肺癌的型別特點，基本上可以斷定是腺癌。
右中葉的病灶考慮什麼？
右中葉的病灶表現為少量滲出灶，呈粗條狀，部分病灶呈偏類似纖維增殖改變，且有囊性支氣管擴張改變，因此考慮為感染所致的炎症、支氣管擴張，而且患者咯血的罪魁禍首考慮是來自右中葉，因為右上肺的小結節一般不至於引起咯血。
如果想進一步明確出血部位，可以在患者有少量咯血時進行支氣管鏡檢查，因為當出血完全停止後才檢查就不一定能看到出血點了，此外，也可以考慮做血管造影。
公佈結果：
這位患者後來因為反覆咯血而做了外科手術，將右上肺結節和右中葉病灶切除，果不其然，證實了我的分析是完全正確——右肺上葉結節為肺微浸潤性腺癌，右肺中葉為支氣管擴張。
圖6
結束語：
現在經常有人體檢發現有肺結節而非常恐慌，擔心自己是不是得了肺癌，事實上90%的肺結節是良性的，往往不需要處理，只需要做好隨訪就行了，但也有10%是惡性的，因此要懂得識別結節的良惡性，不要一味地“遇結就切”。
為什麼現在有肺結節的人越來越多呢？其中一個重要原因是因為以前的胸片和CT解析度都很低，而現在的CT非常高畫質，就像用以前的相機拍照，臉上的痘痘往往看不到，而現在的相機非常高畫質，所以檢出率就明顯增加了。
也就是說，絕大多數肺結節就像臉上的痘痘一樣是良性的，不需要特殊處理，因此不必驚慌，但也不要大意，因為畢竟也有一小部分的肺結節是惡性的。
正確的分析是患者獲益的前提。肺結節手術並不難，最能體現醫生水平的不是手術，而是如何識別肺結節的位置和性質避，免不該手術的做了手術，應該手術的卻誤以為良性而錯過了最佳處理時機！
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：王生成 海南省儋州市人民醫院
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