急性心肌梗死是非常嚴重的疾病，將心肌梗死形容為鬼門關也不為過。隨著醫學技術的發展，心肌梗死在醫院內的死亡率已經大大地降低。但是有一部分患者即使熬過了心肌梗死，但是也會出現心肌梗死後心力衰竭。
心力衰竭是心血管疾病的終末階段，預後是很差的。法國一項研究表明，發生心衰的心肌梗死患者出院後1年的死亡率在26。6%，而沒有發生心衰的心梗患者出院後1年的死亡率為5。2%。
心肌梗死後心力衰竭是如何發生的？
導致心衰的原因有很多，比如高血壓、糖尿病、心肌病、心臟瓣膜病等。其中心肌梗死是最常見也是最重要的病因之一。心肌梗死導致心臟衰竭主要有以下幾個原因
1、心肌細胞的壞死
心肌梗死指的是斑塊破裂，血栓形成，導致冠狀動脈完全被血栓堵塞導致的一部分心臟完全的缺血、缺氧，如果不及時地開通血管，這部分心肌細胞就會缺氧而壞死。
壞死的細胞釋放損傷相關分子，啟用人體的免疫反應，免疫反應進一步擴大損傷範圍，加重組織損傷。
2、心臟的重構
心臟的重構，指的是心臟結構的改變。因為心肌梗死壞死了一部分心肌細胞，心臟的收縮功能受到影響，導致心臟血液的排出量沒有以前多了。大腦就好像無良的資本家一樣。它認為心臟排血量減少怎麼能行呢？需要加點料。因此，交感神經啟用，去甲腎上腺素、腎上腺素這些激素分泌增多，這些激素會使心肌收縮力增強、心跳加快，這樣心臟排血量會增加。
但是剩餘的心肌細胞承擔本來應該所有心肌細胞的工作，久而久之，存活的心肌細胞因為工作量太大，導致心肌細胞代償性的肥大，就好比本來需要100個人才能完成的工作，現在讓60個人來完成，時間短還好，時間久了，肯定出問題。
再加上分泌的去甲腎上腺素、腎上腺素對心肌細胞都是有毒性作用的，進一步地加重了心室重構。
如何判斷是否出現心肌梗死後心衰？
1、首先，有心肌梗死的病史
心梗後心衰，首先要曾經發生過心肌梗死。歐美地區的研究資料顯示，心梗後30天到6。7年內，心衰的發生率在13。1%~37。5%左右。
2、其次出現心衰的臨床表現
心臟衰竭典型的表現主要包括以下幾個方面：
呼吸困難
：包括最輕的
勞力性呼吸困難
（就是活動後出現胸悶氣短），
夜間陣發性呼吸困難
（夜裡睡覺的過程中出現呼吸困難而憋醒，睡覺枕頭要墊的很高），
端坐呼吸
（無法躺下，一躺下就呼吸困難，需要坐在那裡，才會感覺舒服）
活動耐量下降
：比如原來可以一口氣上3樓，現在不行了，只能爬上1樓，還有休息好久，才能緩過來。
身體低垂部位的水腫
：出現腳踝、下肢的水腫，用手一壓一個坑。要好久才能彈回來。
3、輔助檢查
出現心衰症狀，還需要醫院的檢查明確。包括心臟超聲以及利鈉肽的水平。
利鈉肽有BNP和NT-proBNP，需要抽血化驗。這兩個值都能提示心衰。當BNP≥35，NT-proBNP≥125，需要進一步的完善心臟超聲。當BNP＜35，NT-proBNP＜125，基本可以排除心衰。
心臟超聲可以檢查心臟的結構有沒有變化，也就是有沒有出現心臟重構。另外，還可以測量心臟的射血分數，在心臟超聲報告中表示為EF值，EF值在50%以上表明心臟的射血功能是正常的。
心肌梗死後心臟衰竭該如何預防？
預防心梗後心衰最好的辦法當然就是不發生心肌梗死，但是這不是我們今天講的重點，今天的重點是發生心肌梗死後如何預防心衰。
一、心肌再灌注治療越早越好
心梗後心衰發生最主要的原因就是心梗後心肌細胞的壞死。心肌細胞壞死的越多，自然病情也越嚴重，壞死的細胞少，病情也越輕。
心肌再灌注治療指的是將堵塞的心臟冠狀動脈重新開通恢復血流，包括PCI術（支架、球囊擴張等）、溶栓治療。心肌細胞缺血30分鐘，就有少量心肌細胞壞死，1-2小時絕大部分的心肌細胞出現凝固性的壞死。因此，越早開通堵塞的血管，心肌細胞壞死的就越少。
急診PCI是公認的開通堵塞血管最有效、最安全的方法。急性心肌梗死患者，行急診PCI治療，可以降低短期以及長期的死亡率，減少心衰的發生。
二、預防心室重構
心室重構是造成心室的重要原因，那麼阻斷和延緩心室重構就顯得很重要了。以下藥物具有延緩心室重構的作用，心梗後的患者，在沒有禁忌的情況下，都需要服用。
1、β受體阻滯劑
β受體阻滯劑的作用是減慢心跳，降低心肌的耗氧量，延緩心室的重構。上面說了心臟重構的原因是激素分泌導致心臟跳動加快，收縮加強，而這個藥剛好是反著來的。讓心跳慢下來好好休息。
目前用於心衰的β受體阻滯劑有：美託洛爾、比索洛爾、卡維地洛。
β受體阻滯劑是降壓藥，因此，如果心率特別慢的人是不能用的。另外，有哮喘的人也是不能用的。
2、ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）或者ARB（血管緊張素酶抑制劑）類藥物
這類藥物是一種降壓藥，也是剛好拮抗
醛固酮
的產生，
醛固酮
也是導致心室重構的激素之一，所以也具有延緩心室重構的作用
因為是降壓藥，所以血壓本來就很低的人就不適合用了。另外，有些人服用ACEI類（雷米普利、培哚普利等）藥物會出現明顯的乾咳，可以換用ARB類（纈沙坦、氯沙坦等）。
以上兩種藥物，在沒有禁忌的情況下心梗後患者都需要服用。
3、沙庫巴曲纈沙坦
這個藥物近些年治療心衰比較熱，效果比單純地使用ACEI或者ARB更好。它是
沙庫巴曲
和
纈沙坦
的組合。
沙庫巴曲
是腦啡肽酶抑制劑，而腦啡肽酶是降解利鈉肽的（BNP），這個利鈉肽是對人有利的，具有排鈉、排水，減輕水腫的效果。沙庫巴曲抑制了腦啡肽酶之後，自然體內利鈉肽會增加，可以減輕體內水腫。動物研究提示：沙庫巴曲能夠改善心肌纖維化水平，改善心室重構的進展。
三、心梗後心衰高危因素的防治
心梗後應該積極地控制危險因素，比如戒酒限酒、控制高血壓、糖尿病、高血脂，這些因素都跟心梗後心衰的風險增加有關，對這些危險因素進行干預，可以延緩心衰發作並且延長生存期。
四、心肌梗死規範的藥物治療
心肌梗死是導致心衰最主要的原因，心肌梗死後進行規範的藥物治療，防止再次出現心肌梗死是關鍵。
1、抗血小板藥物
抗血小板治療，具有抑制血小板聚集，降低心肌梗死風險的作用。心肌梗死後，不管有沒有進行支架治療，都需要進行雙抗治療至少12個月。雙抗，也就是兩種抗血小板藥物一起使用。
目前常用的抗血小板藥物有：
阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛。
雙抗裡面至少有一種是阿司匹林，另外一種可以是氯吡格雷以及替格瑞洛，但是對於ST段抬高型心肌梗死，首選的是
阿司匹林和替格瑞洛
。相比氯吡格雷，替格瑞洛效果更好一些。
雙抗12個月後，可以需要繼續長期進行單抗治療，一般首選阿司匹林，當阿司匹林出血或者過敏的時候，可以選擇氯吡格雷代替。
2、他汀類藥物
他汀類藥物是治療心肌梗死必不可少的一類藥物。他汀類藥物具有降膽固醇，穩定斑塊，抗炎，減少斑塊的作用，同樣可以減少心肌梗死的風險。抗血小板藥物和他汀類藥物，堪稱心肌梗死治療的基石。
他汀類藥物包括：瑞舒伐他汀、阿託伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。前兩種是效果最好的。
3、其他
ACEI/ARB和β受體阻滯劑，在上面講過了。對於急性心肌梗死患者來說，這兩種藥物也能夠降低心肌梗死的發生率。如果沒有使用的禁忌，這兩種藥物也應該常規使用。
抗血小板+他汀+ACEI/ARB+β受體阻滯劑，是最佳的藥物治療組合
。
五、定期隨訪
建議心肌梗死患者出院後定期隨訪，病情穩定後每1-2個月門診複診。最好找自己的主治醫師進行隨訪。一方面，需要定期去醫院開藥；另一方面，評估心臟功能情況，藥物不良反應，低密度脂蛋白是否達標等情況
必要時可以進行血常規、肝腎功、BNP、心電圖、心臟超聲等檢查。
總結：
心力衰竭是心肌梗死後常見的併發症，發生心衰後嚴重影響患者的生活質量，顯著增加患者的死亡率以及再次入院率，給家庭和社會帶來沉重的負擔。
做好以上5點，對心梗後的心衰進行預防，減少心衰發生的可能性。
