作者：李靈豔 張健
天津市口腔醫院口腔種植中心
受植區良好的牙槽嵴及軟組織的狀態， 是實現種植修復的前提條件。但牙缺失後伴隨著硬組織的吸收改建及軟組織的退縮， 影響著種植修復的實施。拔牙位點儲存技術， 已成為解決硬組織和軟組織增量的最佳方案。現就該技術的涵義、方法技術及效果評價做一綜述。
本文原刊登於《中華老年口腔雜誌》
2015年1月第13卷第1期
本文經作者再次修訂
概 述
伴隨著種植外科技術、應用材料的發展及人們認識程度的提高， 種植修復受到了越來越多患者的青睞。這就要求受植區有足夠的骨量， 才能保證種植體的植入與後期的修復需求。
牙齒缺失後，缺牙處的牙槽嵴進行活躍的骨吸收改建， 在拔牙6個月後， 水平骨量減少29%~63%， 垂直骨量減少11%~12%， 前3~6個月骨量吸收速度較快， 隨後呈現穩定趨勢逐漸減少。據統計， 自然癒合的牙槽窩改建後的平均百分比， 骨組織為（38。5±13。4）% ， 軟組織為（58。3±10。6）%。外加咀嚼刺激的喪失， 牙槽嵴出現不可逆的廢用性萎縮， 致使骨的高度和寬度降低， 這對人工牙根植入術、義齒的修復、修復後的咀嚼美觀等功能產生了不利影響。眾多學者為解決上述問題， 進行了大量的試驗與研究， 位點儲存技術應運而生。現就位點儲存技術的概念、方法技術及系統評價做一綜述。
拔牙後的骨吸收與牙齦萎縮
拔牙後，由於牙周組織及根尖部血管斷裂，牙槽窩內開始出血， 15~30分鐘後出血停止，形成血凝塊封閉創口，促進傷口正常癒合。拔牙數小時後， 牙齦組織即開始收縮， 形成了保護血塊、促進癒合的機制。與此同時， 牙對牙齦的支撐作用也一併喪失，使牙齦向牙槽窩內塌陷，導致了軟組織的萎縮及齦乳頭形態的喪失。
24小時後，來自牙槽骨壁的成纖維細胞向血塊內生長，同時內皮細胞增殖形成血管芽最終連成毛細血管網。
拔牙後3~4天，較成熟的結締組織開始替代肉芽組織，上皮自牙齦緣向血凝塊表面生長。
拔牙後5~8天，新骨開始形成，由不成熟骨質逐漸充填拔牙窩。牙槽窩周邊的尖銳骨嵴繼續進行吸收改建，當骨質充滿拔牙窩時，牙槽突的高度也降低了。
在38天左右，拔牙窩的2/3 由密度較低的纖維樣骨質充填，但仍可在X線檢查中看到牙槽窩的影像。與此同時，上皮的生長仍在進行。
在40天之後，多層骨小梁一致的成熟骨逐漸形成，並有一層密質骨覆蓋在拔牙窩表面。當牙槽窩受到功能性壓力之後，骨小梁的排列、數目會順應變化而重新進行改建。一直延續到拔牙後的3~6 個月，重建過程才基本完成，形成正常的骨結構。由此可見，拔牙後的牙槽窩的生理性改建導致了牙槽骨高度和寬度的降低，此過程隨拔牙方法及牙槽突狀況的不同而有較大差別。
此外，缺牙後的廢用性萎縮、長期佩戴可摘區域性義齒的壓迫，甚至全身代謝狀況的變化都對牙槽嵴的改建發揮了作用。因此，對拔牙後的牙槽窩採取相應的干預措施以減少骨吸收的進行，是儲存骨量的有效方法。
位點儲存的概念
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廣義的位點儲存
廣義的位點儲存（ridge/socket/site preservation）是指在拔牙期間或者拔牙術後 採取的，能阻斷和減少牙槽嵴生理性和病理性吸收， 增加牙槽窩內新骨生成的任何一種方法。簡單來說， 只要能夠阻止或者減少硬組織吸收及軟組織萎縮的方法、技術， 我們都稱之為位點儲存技術。
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狹義的位點儲存
圖 牙槽窩內填充骨粉示例（圖片由蓋氏中國提供）
而對於狹義的位點儲存技術，最早源於斯卡勒（Sclar）於2004年提出：在徹底清理拔牙拔牙創之後，在其內植入Bio-Oss顆粒，然後塗布組織粘接劑，表面覆蓋可吸收性膠原材料，即刻戴入馬里蘭橋過渡義齒儲存牙齦外形，從不翻瓣和初期創口關閉，並將其稱之為Bio-Col技術。同年，瓊（Jung）在拔牙窩 內植入Bio-Oss Collagen，表面覆蓋顎黏膜，稱之為牙槽嵴儲存。宿玉成等描述了該技術的要點和臨床指徵，具體臨床程式為：在微創拔牙清創之後，在牙槽窩的根方植入Bio-Oss顆粒，冠方植入Bio-Oss Collagen，覆蓋生物材料與口腔環境相隔離，表面移植顎黏膜並加以縫合固定，即刻戴入過渡義齒並非該技術的必須步驟修復，這就發展成為我們現在所共同接受的拔牙位點儲存或種植位點儲存（implant site preservation），在強調對牙槽嵴儲存的同時改善新形成的附著齦的質量。
位點儲存的具體方法
位點儲存的具體方法包含了國內外學者的諸多嘗試與努力，在種植領域中已有文獻報道的位點儲存方法簡述如下。
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硬組織的儲存
平臺轉移
在種植體上連線小於其直徑的基臺， 使基臺-種植體介面內移， 使部分生物學寬度由垂直向轉為水平向， 減少了炎症浸潤， 利用內連線降低了微間隙， 減少了種植體周圍蝶形骨吸收， 形成了穩定的軟組織封閉。
單純植入骨移植材料
大體上分為自體骨、同種異體骨、異種骨、異質骨。在成骨過程中， 植骨材料作為成骨細胞的貼附、支架作用， 引導或誘導形成的新骨在形態功能結構上重建骨組織。
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軟組織的儲存
結締組織移植
透過遊離移植黏膜瓣和帶蒂顎瓣轉移技術無張力關閉創口， 增加拔牙窩處軟組織的量。
義齒支撐
牙齒缺失後， 牙齦組織失去了牙體形態的支援作用發生萎縮， 透過製作粘接橋臨時過渡義齒及種植體支援的臨時義齒來支撐、塑形軟組織， 防止其發生萎縮。
原位擴增軟組織
將需要拔除的患牙截去部分冠至齦緣之下， 待牙齦生長覆蓋住斷面後再拔除患牙， 即可減少軟組織的退縮。
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硬組織與軟組織的聯合儲存
即刻種植
早期種植能最大限度地利用骨量， 縮短了癒合時間， 儲存了牙槽嵴原有的高度和寬度， 有利於軟硬組織的儲存， 獲得較好的美學效果。但即刻種植一般只能在風險低、單根牙拔除的病例中進行。
微創拔牙
透過使用微創器械， 對牙周膜進行分離， 避免對骨壁產生擠壓， 使拔牙術中對軟組織及牙槽骨的損傷降到最低， 最大限度地儲存了骨量， 減少術後併發症。
單純應用引導骨再生技術
在骨缺損處， 利用生物屏障膜維持手術建立的空間， 並藉此阻擋增殖較快的上皮細胞和成纖維細胞的長入， 保證增殖速度較慢的成骨細胞及血管的生長。屏障膜可分為可吸收膜與不可吸收膜， 兩種膜各有其優缺點， 目前臨床使用較多的是可吸收膜。在位點儲存中， 多用於增加牙槽嵴的寬度。
引導骨再生技術結合植骨材料聯合應用
利用屏障膜阻止了軟組織的長入， 提供植骨材料引導新骨再生所需的空間，常能夠取得良好的臨床效果。
作者簡介
張健，醫齒學博士，現任天津市口腔醫院（南開大學口腔醫院）口腔種植中心主任，主任醫師，副教授、碩士生導師。中華口腔醫學會口腔種植專委會委員、天津市口腔醫學會口腔種植專業委員會主任委員、國際口腔種植學會中國專家組成員（fellow）、國際牙醫師學院院士、天津市醫師協會口腔分會常務理事、天津市醫學會整形與美容專業委員會委員。
(詳見:《中國醫學論壇報·今日口腔》第80期03~04版)
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