時值深秋，天氣轉涼，到醫院就診的腦卒中患者又迎來一波高峰。

26歲的小吳因突發頭痛嘔吐被深夜送到上海四院急診就診。透過CT和增強CT血管造影檢查發現小吳得的是腦動靜脈畸形破裂導致的腦出血。幸好小吳來得及時，出血量不大，也沒有壓迫到重要的生命中樞，可以用微創的方法堵住破口。在與患者本人和家屬充分溝通後，我們團隊使用經橈入路為小吳實施了微創腦血管畸形栓塞術，消除急性再出血的風險。1小時後小吳從麻醉中甦醒過來，不僅沒有出現任何神經功能障礙，而且可以立即正常下地活動，沒有遺留任何後遺症。

腦卒中是國民健康第一殺手，有資料顯示，我國新發腦卒中近400萬例，其中缺血性腦卒中約300萬例，出血性腦卒中約100萬例，因腦卒中導致的死亡超過200萬人。 儘管大腦分腦卒中好發於老年患者，但有一類腦血管病卻特殊容易導致青年人的出血性卒中，那就是腦血管畸形。

腦血管畸形的前世今生

人體的血管大致分為動脈、靜脈、以及連線動靜脈的毛細血管網，是在胚胎髮育過程中逐漸連線形成網路結構的。如果大量的血流不經過毛細血管網的“減速”和“降壓”直接衝入靜脈，從而造成靜脈端的負載過重，使靜脈端被動擴張、延長、迂曲，形成畸形血管團，並進一步吸引更多的血流使動脈也發生擴張，形成惡性迴圈。血管“短路”的發生機制目前尚不明確，一般認為這種生理性動靜脈短路在胚胎髮育過程中是廣泛存在的，會隨著胚胎髮育而逐步退化。而一旦這種異常通道的退化受到了外界因素的干擾就會形成動靜脈畸形。 這種血管畸形可以發生於身體任何部位，卻又以發生在腦部危害最大。腦血管畸形的發生率約為***%，但大多在年輕人發病，所以儘管少見卻格外受到關注。

腦血管畸形的臨床危害

腦血管畸形的存在會造成多種嚴重的後果。最危險的後果就是由於持續的高血流負荷，最終導致畸形團出血。大約每年會有2%-5%的腦動靜脈畸形會發生出血，儘管目前治療手段不斷進步，但仍有10%的病人致死、50%的病人致殘。其次，腦血流的總量相對是固定的，但隨著向畸形團的血流異常增加，就導致同一根主幹供血的腦組織的供血受到影響，這種影響我們稱之為“盜血”，而一旦“盜血”嚴重到超過腦組織能夠耐受的臨界值，就會出現臨床症狀。最常見的就是癲癇，也就是俗稱的“羊癲風”。這種癲癇在“腦短路”去除之前往往很難控制，甚至在“腦短路”去除後仍需要長期的藥物控制。更嚴重的缺血還可以導致對側肢體的偏癱等腦卒中症狀。畸形團壓迫區域性腦組織也可以引起類似的症狀。對於特別巨大的畸形，由於造成的血流異常過於嚴重，而導致腦發育或腦功能的異常，表現為精神異常、痴呆等各種臨床症狀。少見的情況下還可以出現頭痛和顱內壓力的升高。

腦血管畸形的診斷

隨著現代影像技術的發展，透過無創手段發現腦動靜脈畸形的方法越來越多。一般的腦CT可以發現大型的腦動靜脈畸形，而腦磁共振（MRI）則可以發現大部分的畸形病變，透過血管成影（CTA或MRA）可以進一步明確診斷和分析病變結構。如果出現上述所述的症狀或在CT、MRI上發現可疑的情況，及時就診和進行血管檢查尤其必要。而進一步微創的腦血管造影則是診斷腦動靜脈畸形的金標準。目前最新的四維DSA技術和C臂CT技術則可以進一步對畸形團的結構及供血動脈、引流靜脈作準備的分析，為微創治療方案的制定提供依據。

腦血管畸形治療的三架馬車

在評估腦動靜脈畸形的風險和治療風險後可對適宜的患者給予外科治療，尤其是對於已經發生出血或其他症狀的病變更應積極干預。但腦動靜脈畸形結構複雜，是最複雜的腦血管疾病，治療困難。目前針對腦動靜脈畸形的治療方法主要包括微創血管內介入栓塞、顯微外科手術切除和立體定向放射治療（比如伽瑪刀、X刀等）三大方法。

開顱手術切除畸形是最徹底的治療方式，優勢是切除徹底，可同時清除合併的血腫。因此，合併大血腫的淺表畸形是最適合手術切除的病例。但是這種治療手段創傷較大，風險較高，尤其是對於體積較大、位於重要功能區域、合併深部引流靜脈的畸形風險會成倍增加。

立體定向放射治療是利用射線照射畸形血管團，使其血管發生慢性閉塞從而達到治癒畸形目的的治療方法。大家經常聽說的伽瑪刀就是最常用的立體定向放射治療，其他還包括X刀、射波刀等等。有文獻報道對於1釐米以下的腦動靜脈畸形，立體定向放射治療可達到90%的治癒效果。但是畸形體積越大，瘻口血流速度越快，治療效果就越差。而且立體定向放射治療起效較慢，通常治療後3個月才起效，所以通常不適合單獨應用於破裂出短暫的腦動靜脈畸形的治療。但作為一種輔助手段，應用於無論是介入栓塞後還是手術切除後的殘留畸形團，都可以獲得比較理解的治療效果。

神經介入治療則隨著新型栓塞材料的出現和“高壓鍋技術”、“多導管技術”、“靜脈入路”等介入新技術的應用，微創介入栓塞被越來越多地應用於腦動靜脈畸形的介入治療。尤其結合新型C臂影像新技術的不斷開發，使介入治療定點去除出血灶的準確性和安全性越來越高。透過介入治療可以顯著降低畸形的短期再出血風險。目前透過治癒性栓塞或大部栓塞後結合伽瑪刀治療，使腦動靜脈畸形的治癒率得到大幅提升。本文開頭的小吳就是使用介入治療的方法首先堵住出血破口，然後二期再行進一步栓塞完全治癒畸形的方案。

這三種方法目前都是常用的治療腦血管畸形的治療方法，但各有利弊，在很多患者可能會用到上述兩種甚至三種方法進行綜合治療。

腦血管介入治療的新通道

腦血管造影術是診斷腦血管病的“金標準”，血管內介入治療是治療腦血管病的重要手段。但以往腦血管造影和血管內介入治療一般都是經股動脈（大腿根部）穿刺建立通道來完成的。股動脈穿刺手術後需臥床24小時，無法下床活動，只能在床上完成大小便，不僅增加術後護理的負擔，增加臥床相關併發症，部分患者還會出現穿刺部位血腫、股動靜脈瘻等併發症。

目前，經橈動脈（手腕）入路正在神經介入領域被積極推廣應用。作為神經介入診療技術的新途徑，經橈動脈入路能增加患者術後舒適度，減少術後併發症。由於橈動脈易於壓迫，經橈動脈入路進行全腦血管造影和介入治療術後的穿刺點併發症風險大幅降低。術後患者無需長時間臥床，減少了不適和痛苦。局麻手術患者可以走著出介入手術室，複查腦血管造影的患者，可以日間手術，當天即可出院，更加便利。

我們相信隨著醫學理念的不斷更新和醫學技術的不斷進步，我們必將攻克這類難治性腦血管病，同時讓治療過程變得更安全、更舒適。

（作者：方亦斌上海市第四人民醫院腦血管病科副主任醫師）

（方亦斌記者劉軼琳整理）

（東方網）