隨著社會科學技術的進步，法律知識的廣泛普及，廣大人民群眾能自覺主動地運用法律武器來保護自己的合法權益。故此，醫療損害糾紛呈明顯上升趨勢，此種糾紛透過法律訴訟途徑解決所佔比重越來越大。針對此種類型案件，法醫如何進行鑑定，以及鑑定意見的參與度比例，顯得尤為重要。本文主要以法醫視角討論新生兒肩難產導致臂叢神經損傷的醫療損害鑑定。

簡要案情

丁某，38 歲女性，身高 157cm，因感下腹脹痛入住某縣人民醫院產科待產，後肩難產娩出一活女嬰，體重 4。75kg，出生時評分 4 分，右臂肌力明顯下降，產科術後診斷為：孕 40+5 周分娩 G3P3LOA，巨大兒，肩難產，新生兒窒息（輕度），後診斷為右臂叢神經損傷。

丁某家屬認為某縣人民醫院存在醫療過錯，訴至人民法院要求賠償。人民法院委託鑑定機構對該就診醫院的診療行為是否存在過錯、關聯性及過錯參與度鑑定。

司法鑑定

鑑定機構鑑定認為：某縣人民醫院在產婦入院時未能準確預估胎兒體重大小，產婦自身身高因素及孕期體重變化在入院評估時未引起院方的足夠重視，從而選擇經陰道分娩方式，未能高度重視和預計可能會出現肩難產的風險，對損害後果未能起到一定的注意和避免義務。

產婦分娩記錄中未見關於肩難產處理具體操作的相關記載，未見院方使用旋肩法、切斷鎖骨法、 胎頭復位剖宮產等得當的肩難產助產方式，結合患兒臂叢神經損傷的損害後果分析推斷，院方在產婦胎頭娩出後肩難產發生，情況緊急，對肩難產助產術方法不瞭解，不能熟練、靈活掌握運用，為儘快娩出胎兒而過度用力牽拉胎頭壓肩等操作不當從而導致胎兒臂叢神經損傷。但產婦孕期體重增加較多，腹壁脂肪厚，也在一定程度上影響了醫生的判斷，同時肩難產發生率較高。

據此，分析認為某縣人民醫院在對胎兒體重的預估、分娩方式的選擇以及發生肩難產的處置措施上存在一定的過錯，該過錯與損害後果（臂叢神經損傷）之間存在因果關係，為主要因素。

討論小結

產科臨床上，醫生在判斷胎兒大小方面，應根據宮高、 腹圍、超聲所示頭圍、股骨長等綜合預估胎兒大小。因而，準確預估胎兒體重大小對分娩方式的選擇、合理的避免分娩併發症均有重要意義。Benedetti（1978）報道肩難產發生率佔頂先露陰道分娩的 0。37%，如胎兒體重＞4000g，發生率為 1。7%，胎兒體重＞4500g，發生率高達10%。可見，肩難產的發生與胎兒體重密切相關。分娩前，應詳詢病史、產史，仔細做好產科檢查，充分利用輔助檢查包括 B 超等進行肩難產風險因素分析。對有糖尿病胎兒體重＞4250g、有過肩難產史、糖尿病史、過期妊娠、肥胖、臨床骨盆測量不正常的孕婦等，宜選擇剖宮產術。經陰道分娩發生肩難產，應沉著處理，先辨明娩出抬頭方位，待其自然復位，不要急於幫助外旋轉，或強力牽拉抬頭，或囑助手腹部強力推壓宮底，致使加重嵌頓。

醫務工作人員在臨床上，應儘可能的使用科學的預測方法，及早的預測診斷巨大兒，同時靈活的運用肩難產助產手法，透過早期預測、及時預防、熟練掌握助產手法、正確而快速的處理肩難產，對減少醫療糾紛的發生有重要意義。

更多文章資訊關注微信公眾號：mingjingfy