導語：腰椎間盤突出症在脊柱外科是一種常見疾病，也是腰椎手術的常見原因之一。隨著工作性質的變化，使用計算機的時間延長導致人們經常保持座位，加之現代人生活習慣的改變，腰椎間盤突出症這本應屬於老年性退行性疾病開始有了年輕化的趨勢，且發病率已逐步攀升。
01
腰椎間盤突出症的病因機制複雜，患者椎間盤因常年磨損會出現退化
腰椎間盤突出症是臨床上一種
常見的疾病
，其病理變化是由於各類原因導致髓核從纖維環脫出，刺激或壓迫神經根造成患者腰腿痛。人類的腰椎共
包含5個椎間盤
，因其結構具有彈性而
使得脊柱具備
一定的活動空間。椎間盤是連線相鄰兩塊椎骨椎體間的纖維軟骨組織，椎間盤中間包含的半透明膠體
稱之為髓核
，其作用主要是緩衝脊柱壓力。
當椎間盤因
常年的磨損
、退化，髓核由於水分喪失而失去彈性，最終從椎間盤纖維環的裂隙中突出，壓迫神經根形成
腰椎間盤突出症
。在既往的研究中，對於腰椎間盤突出症的發病機制研究結果不一，主要有機械壓迫、神經刺激和
自身免疫三種學說
。機械壓迫學說認為長期壓迫椎間盤導致
神經根持續緊張，
進而產生水腫引起疼痛。
神經刺激學說則認為是
由於髓核退變
，纖維環內層撕裂產生一種無髓鞘的新生神經纖維，該神經纖維更容易受到
刺激而產生疼痛；
而自身免疫學說則認為是炎性因子IL-1、IL-6等在椎間盤位置表達異常，使得致痛炎性物質
5-羥色胺表達增多
，炎性細胞聚集，炎性介質大量
釋放而引起疼痛。
02
瞭解手術入路的選擇，選擇兩種入路均可達到良好的效果，還需知道
從發病部位
來看，單節段型腰椎間盤突出症的好發部位主要在L5/S1和L4/L5兩處，其餘節段相對發病較少。
尤其是L5/S1節段
，其解剖結構有一定的特殊性。第五腰椎和骶骨之間的椎間孔與其他腰椎之間的椎間孔相比
，間隙相對較小
，並且由於髂嵴的影響，會對椎間孔造成一定的阻擋，使經皮內鏡椎間孔入路椎間盤摘除術
操作起來比較不便。
經皮內鏡椎板間入路椎間盤摘除術則是透過椎板間的
空隙實施手術
，而L5/S1節段椎板間
空隙相對較
大，硬膜囊受壓緩衝空間也相對較大，因此對於發生在L5/S1節段的腰椎間盤突出症，尤其是伴有
高髂嵴的情況
，選擇經皮內鏡椎板間入路椎間盤摘除術的方式
效果可能更理想。
對於其他節段發病的
腰椎間盤突出症
，根據本次研究發現，選擇兩種入路均可達到良好的效果。將腰椎間盤突出症分為了肩上型、
腋下型、
腹側型以及中央型四種。其中肩上型、腹側型及中央型的腰椎間盤突出症，其突出的椎間盤可將
神經根或硬膜囊擠向中央或背側。
這樣的結構
有利於經皮內鏡
椎間孔入路椎間盤摘除術工作通道的放置，適宜行經皮內鏡椎間孔入路椎間盤摘除術。而相對於腋
下型腰椎間盤突出症
，更適用於經皮內鏡椎板間入路
椎間盤摘除術
，尤其是L5/S1節段的病變，因為S1神經根出口在L5/S1椎間盤水平，神經根和硬膜囊之間存在的角度為經皮內鏡椎板間入路椎間盤摘除術放置工作通道
增加了空間
。
03
經椎間孔入路的脊柱內鏡技術具有安全性，還需瞭解手術的相關操作
1、術中情況
脊柱的
解剖結構相對複雜
，內含的脊髓也屬於中樞神經系統，其功能亦至關重要。因此，針對脊柱的病變，應選擇最適宜的手術入路，儘可能
減少創傷面積，
避開重要的神經血管結構，最大限度地
降低手術風險。
在進行經皮內鏡椎間孔入路椎間盤摘除術方式進行腰椎間
盤突出症手術時
，由於其穿刺難度較大，術中透視
次數相對較多
，因此造成手術時間以相對較長，加之手術要求精細度高，可能會對手術主治醫生產生一定的影響，術中
或發生疲勞
，術中不良事件的機率亦
有可能增加。
術中透過利用CT、C型臂等
輔助定位技術
，的確增加了經椎間孔入路的脊柱內鏡技術的
安全性
。但最佳化定位的同時，透視次數的增多，也會增加醫生和患者放射線的照射劑量，尤其對於
醫生而
言
，長期手術造成的射線累積效應可能會造成一定的不良影響。
2、術後指標
Oswestry功能障礙指數是脊柱外科臨床上最常見的一種
用於評估患者手術
結果和功能障礙的
測量報告
，因其測量方式簡單易行，而被全世界多家脊柱外科協會選為核心指標之一，患者評分越低，則證明
功
能恢復越良好
。
透過本次關於Oswestry功能障礙指數問卷表評分的
研究結果發現
，在手術後3個月之內，可能說明行經皮內鏡椎板間入路椎間盤摘除術的患者恢復較良好。其原因可能與經皮內鏡椎板間入路椎間盤摘除術
穿刺難度較低
，術中對於解剖結構破壞較少，手術
時間較短等有關
。
從而導致
在短期時間內
，行經皮內鏡椎板間入路椎間盤摘除術的患者恢復情況要優於行經皮內鏡椎間孔入路椎間盤摘除術的患者。但從6個月與12個月的
分析結果
來看，二者在遠期恢復過程中，
沒有明顯差異。
成人當中
，椎間盤的高度與椎體的形態決定了腰椎前凸角的大小，其平均角度在42-66°之間。而較低的腰椎前凸角會導致
矢狀面失衡
，因此會產生肌肉疲勞和下腰疼痛。患者由於椎間盤退行性變，導致腰椎間盤突出，從而使
腰椎前凸角變小
，透過手術的方式可以糾正腰椎前凸角，使其變大甚至
恢復至正常水平。
在成功
放置工作通道後，
經皮內鏡椎間孔入路椎間盤摘除術對於周圍組織、椎間隙等探查的更為直接，椎間盤切除鬆解
神經根優勢
更明顯，對於術後腰椎前凸角的恢復可能
有一定幫助。
3、併發症
經皮內鏡椎間
孔入路椎間盤摘除術和經皮內鏡椎板間入路椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出症常見的併發症主要有硬膜囊撕裂、
椎間隙感染
、術後感覺異常等。經椎間孔入路穿刺難度較大，對於醫師的手術技術和解剖知識有很高的要求，初學者會因為技術不熟練而導致併發症的
發生率較高。
因此為了降低經皮內鏡椎間孔入路椎間盤摘除術
併發症發生率
，應充分了解患者影像學表現，準確定位，
術中操作輕柔
，切勿用力拉扯神經根。隨著技術的不斷髮展與成熟，應用中心導航技術對L5/S1節段穿刺困難的病例進行
輔助引導
，不僅降低了併發症的發生風險，而且縮短了一定的
手術時間。
經椎板間入路造成硬膜囊撕裂或神經根牽拉損傷的
風險較高
。原因是該術式需從後進入硬膜囊前方進行減壓操作並牽拉硬膜囊，並且手術在
全麻下進行
，得不到患者關於術中
疼痛的反饋。
結語：
目前手術治療
方式有很多
，主要包括開放式手術以及微創手術。傳統開放式手術創傷較大，術中出血量較多，在手術過程中需要對腰椎
附近的軟組織
、韌帶、肌肉等進行剝離，容易
造成感染風險
，加之術後恢復較慢，暴露了該術式的諸多不足。隨著醫學事業的不斷髮展，脊柱外科開放性手術的發展已經基本到達了極限，
那些創傷小、術後康復迅速、痛苦感低的微創手術技術逐漸被重視起來。
