病例匯入
患者老年男性，因精神不振、四肢無力、10小時入院。
3。29 16：50以“腦梗死”入院。入院完善顱腦CT：示腦缺血灶、腦萎縮。查體：T 38。4℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 180/91mmHg，神志清，精神欠佳，言語尚清晰。
18：00 患者氣喘加重，脈氧飽和度降至85%左右，心律100次/分。聽診雙肺可聞及乾性囉音、大量水泡音。給予平喘、強心、降低心臟負荷治療。轉ICU治療。入室後給予無創呼吸機輔助呼吸，持續多引數生命監測。
19：00 患者氣喘減輕，責任護士協助患者進食，護士將床頭抬高時，自訴臀部疼痛，通知醫師，反覆追問病史，家屬才告知醫師患者入院前曾在樓梯摔倒，醫師檢視患者疼痛部位腫脹明顯可觸及波動感，可見皮下淤斑，未見明顯面板裂傷，區域性皮溫高。
B超：脂肪肝，膀胱少量殘餘尿，左側臀部皮下低迴聲
心肌四項（夜間）：肌酸激酶同工酶（夜）：8。9ng/ml↑、肌紅蛋白（夜）：140。2ng/ml↑、肌鈣蛋白Ⅰ（夜）：<0。1ng/ml、N端腦利鈉肽：1947。30pg/ml↑；血沉：44mm/h↑。
緊急請燒傷科醫師會診，給予區域性皮下穿刺，可抽出少量陳舊性血性積液。並給予補液治療，維持內環境穩定。
19：30 患者家屬同意後去手術室急行臀部清創+VSD負壓吸引術。
22：35 術畢安返ICU病房，給予呼吸機輔助呼吸，呋塞米注射液5mg/h靜脈泵入。
3。30患者臀部軟組織擠壓傷、區域性膿液壞死，尿量減少，且呈醬油色，患者尿量波動在30ml左右。腎功能異常，考慮急性腎損傷。家屬同意行床邊CRRT治療。枸櫞酸抗凝，治療過程中患者生命體徵平穩。
4。1 心肌四項：心肌肌鈣蛋白：4。82ng/ml；B型鈉尿肽：2022pg/ml。
4。2 停CRRT治療，患者尿量波動在50-200ml左右。
4。5 患者神志轉清，持續呼吸機輔助呼吸，行康復功能鍛鍊。
針對此患者我們該如何護理？
擠壓綜合徵是指人體的軀幹或者四肢，以及肌肉比較豐富的部位受到一些石塊、土地長時間擠壓，在擠壓解除後身體出現了一系列的改變。臨床上主要表現為明顯的肢體腫脹、氮質血癥、高鉀血癥以及急性腎功能衰竭為特點的臨床症候群。
1、重症監護
①嚴密觀察生命體徵的變化，持續心電監護；給予6L-8L/min吸氧，防止缺氧引起能量代謝障礙、酸中毒，進而導致多器官功能障礙。②病情觀察：遵醫囑脫水、利尿、補充晶體和膠體，維持有效迴圈容量，觀察用藥效果，積極糾正休克。外周靜脈補充營養需要，嚴格記錄24 h出入量，尤其是尿量的情況，監測腎功能，維持水、電解質及酸鹼平衡。
2、心理護理
病人大多是急性創傷，突然面對嚴重損傷的大面積創面，情緒極為恐懼、憂慮、擔心肢體功能能否恢復、醫療費用等，對病人的痛苦給予關心和體貼，使病人消除顧慮，增強戰勝疾病的信心，配合治療。由於CRRT是一長時間的治療方式，病人長時間取同一體位而感到吃力和煩躁，可在不影響治療的前提下根據病人情況適當改變體位，給予肢體按摩或與病人交談，減輕其心理和生理上的負擔和痛苦。
3、血液淨化護理
CRRT目的不僅是為了糾正氮質血癥、水中毒、電解質失衡，更重要的是消除體內殘留毒性物質，以免殘存毒物進一步損傷腎臟，並使腎臟已造成的細胞損傷減輕，以利受損腎臟恢復。
觀察要點
1。嚴密觀察生命體徵：持續監測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者意識變化。
2。液體的管理：準確記錄出入量，保持出入量動態平衡至關重要。根據患者的心肺腎的功能和狀態制定相應計劃，正確設定血流量、每小時脫水量、置換液速率等。每小時統計出入量，根據病情及血流動力學監測指標及時調節各流速，達到良好的治療效果。
3。血電解質和血氣的監測：嚴密監測患者的血生化、血氣分析等。對於病情稍穩定的患者在開始2h內必須監測一次，如無明顯異常，可適當延長監測時間。
4。出血的預防和檢測：密切觀察患者各種引流、大便顏色、傷口滲血、術後肢體血運、面板溫度、顏色等情況，嚴密監測凝血指標，及早發現併發症，調整抗凝用藥及方法，避免引起嚴重出血併發症。
5。預防感染：嚴格無菌操作是預防感染的重要措施。血液的體外迴圈本身可成為細菌的感染源，管路、濾器的連線均是細菌入侵的部位，置換液的不斷更換，也是引起感染的重要途徑，處理這些介面時應嚴格無菌操作。應加強留置導管的護理，每日更換導管處輔料，用2%氯己定以導管出口處為中心，直徑大於10cm，肉眼可見汙染時及時更換。
6。血管通路的護理：每次治療結束後嚴格消毒介面處，正壓封管，用無菌敷料覆蓋，妥善固定，防止扭曲、汙染、漏血。對凝血機制障礙，穿刺部位有滲血者，及時調節抗凝方式及補充凝血因子等，延長壓迫止血時間。
7。其他 疼痛、焦慮、隔離和各種機器噪聲是危重患者每天面臨的心理應激源，加之患者較長時間臥床接受治療，所以護士應特別加強患者的心理護理、壓瘡的預防及護理。
術後護理
封閉式負壓引流（VSD）是一種新型引流技術，是用醫用泡沫材料包裹多側孔引流管泡沫材料使引流管和被引流區與外界隔絕，且接通負壓源形成一個高效引流系統，是處理創面的全新方法。VSD主要用於嚴重軟組織損傷，此類創面常常合併大量滲出和（或）重度汙染、大塊軟組織壞死，使用VSD可避免多次換藥，給病人帶來痛苦，它能使創面得到有效的覆蓋和保護，降低再汙染的危險。
引流管的護理
密切觀察引流管的暢通情況，並注意觀察及準確記錄負壓狀況及引出液的性質和數量，記錄後及時傾倒。若引流液量突然減少，揭除貼上薄膜後，中心負壓不下降或消失，這時，則要立即更換引流管，並用拱形的支架保護患肢創面及引流管，防止被服直接壓近創面和引流管，同時也保護了薄膜。
創面的觀察與護理
應用VSD不需要每天換藥，一次封閉可以保持有效引流5d-7d，可減輕病人痛苦，降低醫療費用，減少醫護工作量，護理方便。要儘量避免薄膜下積液，如果凹陷表示有效，如果恢復原狀，表明膜下積液，負壓失效，定期檢查各介面是否鬆動，給予調整。面板貼上薄膜時避免過度牽拉及反覆貼上，預防張力性水泡的發生。
做好重症監護，動態觀察病情變化，積極治療ARF，做好血液淨化護理，恢復腎功能，加強心理護理、基礎護理，預防感染。手術後應用VSD時，既可以引流出分泌物和壞死組織，同時又可以消除組織水腫，改善區域性迴圈，刺激肉芽組織生長。根據病情特點，實施階段化、個體化整體護理，促進患者康復。
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