2019年12月19日，美國國立綜合癌症網路（NCCN）更新了結腸癌&直腸癌臨床實踐指南，分別從2019。V4 & 2019。V3到2020。V1，指南中對病理檢查原則（COL-B） & （REC-B）做了詳細更新，同時特別邀請了復旦大學附屬腫瘤醫院的盛偉琪教授和南京大學醫學院附屬鼓樓醫院的樊祥山教授對NCCN指南中的病理更新要點進行了解讀。
01
點評專家：盛偉琪教授
盛偉琪教授:
高級別腫瘤出芽是pT1期結直腸癌（包括惡性息肉）的不良因素，與淋巴結轉移相關。它也是II期結直腸癌的獨立預後指標。腫瘤出芽的評判標準已形成共識，應成為結直腸癌手術切除後病理報告的常規內容。但腫瘤出芽的判讀，經根據常規染色光鏡下所見，需依靠病理醫生的經驗，判讀結果的可重複性，無論是個人還是個體間仍然有一定缺陷，需經過一定的培訓。MSI/MMR檢測在腸癌篩查、預後分層和療效預測等方面都有明確指導意義。檢測方法也較成熟，MSI一般採用PCR方法檢測美國國家癌症研究院（NCI）推薦的5個微衛星（MS）位點（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123和D17S250）。有條件的情況下可以檢測更多位點。MMR蛋白的免疫組織化學檢測，需同時檢測4個常見MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達，免疫組織化學檢測的質量控制對其結果的準確性非常重要。目前在結直腸癌中尚無權威機構獲批的HER2相關伴隨診斷方法和判讀標準，NCCN結腸癌&直腸癌臨床實踐指南2020。V1中提出的HER2陽性定義是來自於一項開放性隨機對照II期臨床研究入組標準，我們仍需要更多臨床資料來支援和驗證結直腸癌HER2的檢測方法和判讀標準。NGS檢測方法其優勢在於基因突變檢測，基因複製數變異（CNV）需要透過特定演算法進行HER2擴增的判斷。NGS可作為HER2擴增的篩查方法，尚不能替代HER2基因擴增檢測的金標準-FISH。在結直腸癌中NTRK融合基因雖然罕見，但仍給標準治療失敗的患者提供了一個額外的治療機會。FDA和CE批准了免疫組織化學染色Pan-TRK作為一種經濟的方法進行TRK蛋白過表達初篩，對NTRK融合基因需使用FISH或NGS方法進行驗證。但需注意的是建議使用獲得批准的檢測試劑盒進行檢測。
02
點評專家：樊祥山副教授
樊祥山副教授:
目前腫瘤出芽（TBs）和低分化細胞簇（PDCs）作為潛在預後評估因子已受到關注。TBs和PDCs的評估可以為臨床個體化治療提供更全面的資訊和臨床價值，如與I/II期結直腸癌淋巴結轉移風險及預後、以及與II/III期結直腸癌免疫檢查點抑制劑治療療效等有關。TBs和PDCs二者分級具有密切相關性，是一個形態學譜系的不同表現形式，都是上皮間質轉化的表現。但分子機制上，二者並不是像我們以往想象的那樣僅僅與傳統的上皮間質轉化（EMT）相關分子通路有關，其很可能由腫瘤微環境（TME）相關基因異常誘導所致。並且，對於MMR表達缺陷的結直腸癌病例而言，WHO組織學分級與腫瘤的臨床生物學行為之間並無很好的相關性，但TBs和PDCs對這類患者而言卻是一個很好的獨立預後因素。因此，未來也會考慮將TBs和PDCs這些新的組織學分級系統納入結構化病理報告模板中。雖然新的NCCN指南僅把TBs但暫時並沒有將PDCs納入病理報告系統當中，但PDCs的臨床意義與TBs相似。PDCs是指腫瘤浸潤灶邊緣出現≥5個細胞組成的缺乏腺管分化的癌細胞團，PDCs分級如下：200倍鏡下計數最豐富區一個視野內PDC數目——0級無PDCs、1級1-4個、2級5-9個、3級≥10個；0級和1級為低級別，2級和3級為高級別。MSI/MMR的檢測在結直腸癌中的臨床意義明確，檢測標準化及規範化仍然是需要臨床和病理關注的重要影響因素，免疫組化蛋白檢測是MSI檢測非常有效的篩查手段，但精準化檢測的前提是必須對其檢測和評估兩方面都要注重室內外質控和人員培訓，並且MMR的準確性檢測離不開標本的規範化前期處理，如及時剖開固定等。MSI檢測一般按NCI工作組推薦的5個位點進行檢測，5個位點中有2個或2個以上為高度不穩定性，就定義為MSI-H，1個位點不穩定則為低度不穩定性。NGS可以檢測更多位點，且準確性高，但價格較昂貴，可以需要根據臨床需求進行方法選擇。
MMR免疫組織化學染色結果評估及意義見下表 1 :
目前國內對於乳腺癌，胃癌都將各自的HER2 IHC判讀標準寫入了中國指南。結直腸癌的HER2判讀標準尚待建立，需要有更多臨床治療的實踐結果告訴我們如何設定HER2的判讀標準。同時在不同癌腫應用不同IHC判讀標準時，會給病理醫生帶來一定的困難，也對病理醫生的判讀經驗和資質提出了更高的要求。
病理檢查原則（COL-B）&（REC-B）中更新內容如下
1。 病理學檢查原則病理分期章節中，新增了一項“腫瘤出芽”
腫瘤出芽——近年來，腫瘤出芽已被確認為一個新的結直腸癌預後相關指標。2017年在Modern Pathology發表的基於腫瘤出芽國際共識（ITBCC）2016對結直腸癌腫瘤出芽分級的推薦報告 2 ，得到較為廣泛的認同。腫瘤出芽是指在浸潤性癌的浸潤側前沿，間質內散在的單個腫瘤細胞或≤4個腫瘤細胞的細胞簇。腫瘤出芽分級為三級分法，具體方法為：在20倍目鏡（0。785 mm）下選定一個熱點區域進行瘤芽計數，0-4個為低級別，5-9個為中級別，≥10個為高級別。使用該評分系統進行的2項研究顯示腫瘤出芽是II期結腸癌的獨立預後因素 3-4 。ASCO指南將腫瘤出芽指定為II期結腸癌的不良（高風險）因素 5 。多項研究表明，在pT1結直腸癌（包括惡性息肉）中，高級別腫瘤出芽與淋巴結轉移風險增高有關。然而，評估腫瘤出芽和等級的方法尚未統一 6-10 。
2。“MSI和MMR檢測”章節中，作了3處修改
第一處修改為：對於所有新診斷的結直腸癌的患者 對於所有存在結腸癌或直腸癌個人史的患者， 都建議常規檢測MMR a 或MSI a 。第二處修改為：MSI檢測可採用PCR或經驗證的二代基因組測序（NGS）方法，NGS特別適用於需要同時進行RAS和BRAF基因分型的轉移性結直腸癌患者。第三處修改為：免疫組織化學（IHC）檢測發現MLH1表達異常後，應對腫瘤進行BRAF V600E突變檢測。BRAF V600E突變一般見於散發性結直腸。但如果患者有明顯家族史，依據BRAF V600E突變檢測來篩查胚系突變的患者，需非常謹慎。 然而，約有1%的MLH-1缺失的林奇綜合徵患者可表達BRAF V600E突變。腳註a更新為：IHC檢測MMR蛋白和DNA分析檢測MSI是不同的檢測手段，反映由MMR基因功能缺陷引起的不同生物學效應 同一生物學效應。
3。 新增“HER2檢測和NTRK融合”章節
HER2檢測
檢測方法有IHC、熒光原位雜交（FISH）和NGS。IHC檢測HER2陽性定義為：大於50%的腫瘤細胞呈現3+陽性著色，即細胞膜的基底和側邊或側邊或整個胞膜呈強陽性著色。HER2評分為2+的患者應透過FISH檢測進一步明確HER2基因狀態。HER2基因擴增的陽性定義為大於50%的腫瘤細胞HER2/CEP17比值≥2。0 11- 13 。NGS是檢測HER2擴增的另一種可選方法 14 。抗HER2治療僅適用於HER2擴增且RAS和BRAF野生型的腫瘤。
NTRK融合
NTRK融合在結直腸癌中非常罕見 15 。在2314例結直腸癌佇列中，NTRK融合總髮生率約為0。35%，僅限於RAS和BRAF泛野生型的結直腸癌。在一項8例攜NTRK融合的結直腸癌患者的研究中發現，在這個亞群中有7例表現為dMMR（MLH-1）/MSI-H 16 。這些研究結果支援應對KRAS/NRAS/BRAF野生型、且伴有MMR缺陷（dMMR）/MSI-H的結直腸癌患者進行NTRK融合檢測 16 。NTRK抑制劑僅對攜帶NTRK融合的患者有效，對NTRK突變的患者無效。檢測NTRK融合的方法有IHC 17 、FISH、基於DNA的NGS和基於RNA的NGS 15，18 。一項研究顯示，與基於RNA的測序相比，基於DNA的測序檢測NTRK融合的總體敏感性和特異性分別為81。1%和99。9%，IHC總體敏感性和特異性分別為87。9%和81。1%。由於IHC方法判斷為NTRK融合的腫瘤中5個約有1個為假陽性，因此IHC檢測陽性的腫瘤應透過RNA NGS法進行驗證。該研究還指出，基於RNA的測序方法似乎是檢測NTRK融合的最佳方法，因為內含子的剪接簡化了對覆蓋率有要求一定的技術難度，而且在RNA水平發現融合為功能性轉錄提供了直接證據 18 。但是，選擇哪種合適的NTRK融合檢測方法取決於腫瘤的型別、涉及的基因和其它因素的考慮，例如可用的材料、獲取各種臨床檢測方法的條件以及是否需要同時進行全面的基因組檢測 18 。
