摘要:

桂枝湯為東漢著名醫家張仲景所創，並收錄在仲景所著的《傷寒雜病論》（現整理為《傷寒論》與《金匱要略》），以其原方及其加減方的形式反覆出現多達幾十次，其臨床應用之廣可見一斑。鑑於桂枝湯及其加減方之療效確切，所以被歷代醫家廣為推崇，並被譽為古今第一大方。桂枝湯對中醫學的貢獻不僅侷限於臨床，且對後世醫家組方用藥以及中醫基礎理論和辨證思維的發展等方面貢獻也頗多。本文僅就現今臨床比較常用的桂枝湯及其加減方，從源和流兩個方面加以論述。

關鍵詞

：桂枝湯；傷寒雜病論；加減應用；文獻研究；臨床應用

桂枝湯為仲景名方，並在《傷寒論》和《金匱要略》中以本方及其加減方的形式反覆出現。桂枝湯首見於《傷寒論》之太陽篇第12條，治療因外感風寒，營衛不和而致的太陽中風證。其症狀主要為“熱自發”，“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔。”桂枝湯藥物組成為桂枝、芍藥、炙甘草、生薑（切）、大棗（掰），其中桂枝與芍藥用量比例為1∶1。桂枝，辛、甘、溫，為君藥，助衛陽，通經絡，解肌發表而祛在表之風邪。其中芍藥應為白芍，苦、酸甘、微寒，歸脾、腎經，為臣，在此取其斂陰和營的功效，故應為白芍。正如《本草求真》中所說：“赤芍藥與白芍藥主治略同。但白則有斂陰益營之力，赤則只有散邪行血之意；白則能於土中洩木，赤則能於血中活滯。”桂枝與芍藥等量合用，一治衛強，一治營弱，散中有收，汗中寓補，使表邪得解，營衛調和。生薑辛散止嘔，且助桂枝；大棗味甘益陰和營，以助芍藥；炙甘草調和諸藥。五藥中屬桂枝的作用最為玄妙：《神農本草經》論牡桂（桂枝），開端先言其主咳逆上氣，主吐吸（喘證）。似以能降氣逆為桂枝之特長。而仲景之苓桂術甘湯由以之治療短氣，取其能升，能溫之妙，桂枝加桂湯治療奔豚氣，取其能降之功，而麻黃湯、桂枝湯、大小青龍湯又取其能散之效。而在小建中湯中，桂枝能溫陽祛虛寒，與飴糖相伍辛甘養陽，益氣溫中緩急。此外，其還有通經活絡，溫通心陽的作用而治療寒痺、胸痺等證。至於桂枝的發汗作用，筆者認為雖有，但極微，原因有三：一是在桂枝湯的服法中明確指出：“啜熱稀粥以助藥力。”正如王清任在《醫林改錯》中的觀點：“桂枝湯無用，非無用也，不啜粥故也”；二是仲景在治療奔豚氣所用的桂枝加桂湯中，在桂枝湯的基礎上又加桂枝二兩，溫服一升，但此方並無發汗作用。而且仲景之桃核承氣湯、桂枝加桂湯、小建中湯、炙甘草湯、桂枝茯苓丸、溫經湯、烏梅丸、當歸四逆湯等皆用桂枝，難道都有發汗的作用嗎？三是現代藥理說明：桂枝含揮發油，其主要成分為桂皮醛等，桂皮醛有鎮靜、鎮痛、抗驚厥作用，並未發現有明顯增加汗腺分泌的作用［1］。故綜上所述，桂枝之發汗作用有待商榷。

綜觀本方，雖只有五味藥，但結構嚴謹，發中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽平調，為其在內科中的應用埋下了伏筆。故柯琴在《傷寒附翼》中贊桂枝湯道：“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。”總之，鑑於其調和營衛、陰陽、氣血的作用，被仲景及後世醫家廣泛應用，不僅應用於外感疾病，而且加減應用於內傷雜病，並在其主治範圍上不斷擴充，實在令人歎為觀止。因此深入研究、開發並挖掘其理論及臨床價值是十分必要的。

桂枝湯的古代應用

治療外感疾病代表方為桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝加厚朴杏子湯、桂枝去芍藥湯、桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯、桂枝麻黃各半湯、柴胡桂枝湯等。

桂枝湯主要治療因外感風寒，營衛失調之太陽中風證，在《傷寒論》中的太陽篇中多次出現。張仲景對其在外感疾病中的應用，首先，在診斷標準上有如下觀點：指出“脈浮，頭項強痛而惡寒”是太陽病的總綱；明確“發熱，汗出，惡風，脈緩”為太陽中風的主證；指出“陽浮而陰弱”是中風病的總病機，即營行脈內，衛行脈外，一陰一陽，風為陽邪，陽主氣，陽盛則氣亦蒸，使衛陽外越，則“熱自發”，內營與衛氣失和，其氣內弱，陰主血，汗為血液，陰弱則陽易瀉，故“汗自出”。其次，在服法上，指出需“啜熱稀粥一升餘，以助藥力”，“覆取微似汗”，“以半身（執+水）（執+水）微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，且服藥期間禁服刺激性食物。再次，指出桂枝湯的以下幾種禁忌證：平素因飲酒、喜食肥甘厚味等原因而導致痰溼內蘊者；裡熱證；脈象微弱，陽氣大虛者；無汗，脈浮緊之太陽傷寒證。此外，在中風病兼證或因誤治而導致的變證等方面也有如下闡述：“項背強几几”者，用桂枝加葛根湯；素有喘證或太陽病誤下後微喘者，用桂枝加厚朴杏子湯；太陽病發汗太過，損傷陽氣者，用桂枝加附子湯。若出現“身疼痛，脈沉遲”，即發汗太過，損傷營氣，經脈失養，方用桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯（桂枝與芍藥、生薑用量比為3∶4∶4，且加人參），以此達到調和營衛，益氣和營的作用。太陽病誤下後可有兩種轉歸：一是微喘，治法同上。二是“脈促而胸滿者”，即表證不解兼胸陽不振者，用桂枝去芍藥湯治療。“若微寒”，全身表現為脈象微弱，明顯惡寒者，此為全身陽氣受損，方用桂枝去芍藥加附子湯。而且還指出了服用桂枝湯後的幾種情況：痊癒；發汗太過，損傷陽氣，治法同上；服桂枝湯“反煩不解者”，針刺風池，風府穴，再與桂枝湯。

總之：桂枝湯的應用既不能失掉原則，又不能過分拘泥，要堅持辨證論治，要始終以客觀脈證為施用方藥的依據。

治療營衛不和之自汗:

代表方為桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等。

自汗指不問朝夕，動或不動，醒時出汗（與盜汗相區別）。多由營衛不和，脾肺氣虛，裡熱蒸迫所引起，但以營衛不和證型者居多。營氣雖和，但受邪風，衛不顧護於外，致營不內守，而自汗出。故治療此證，以桂枝湯為首選，服法同上，取微汗則愈。此處要區分病理性自汗與藥汗的區別：前者是營衛不和的外在表現，使營衛相離，多為冷汗；而後者是驅邪扶正的重要手段，使營衛相和，多為熱汗。自汗傷正，而藥汗驅邪。

桂枝加附子湯是治療陽虛漏汗證之名方，為桂枝湯加附子而成。關於其應用，劉渡舟在其《傷寒論通俗講話》裡講了一則病案，可作參考：“同事僕老師，在回鄉探親前向我求方，他說有一個親戚患自汗證，身體虛憊不堪。曾用黃芪、黨參、龍骨、酸棗仁、浮小麥等止汗固表之品無效，問我怎麼辦？我告訴他，如無熱象，可試用桂枝加附子湯。他回鄉後用此方果然取效。後來他對我說，陽虛出汗，非附子不能止，若早看到這一點，病也不至於拖延至今。”

治療奔豚氣:

代表方為桂枝加桂湯，茯苓桂枝甘草大棗湯等。

奔豚氣是一種發作性疾病，發作時病人自覺有氣從少腹（或身體的其他部位）上衝心胸，甚至上衝咽喉，其狀痛苦異常，嚴重時病人有瀕死感。多因驚嚇誘發，其病位在心肝腎，與衝脈有關。在證型上主要分為：肝鬱化火，心陽受損，寒飲上逆。

桂枝加桂湯為治療各種原因導致的心陽受損，陰寒之氣乘虛上犯心胸而致的奔豚氣。方中桂枝與芍藥之比為5∶3，此方重用桂枝，更佐甘草、生薑、大棗，使辛甘合化，振奮心陽，降逆散寒；用芍藥酸甘化陰，共奏平調陰陽，平衝降逆之效。醫學教育網蒐集整理

而茯苓桂枝甘草大棗湯之主證是心陽虛，下焦腎水動，欲作奔豚（而未作），屬虛實夾雜。表現為臍下悸，小便不利等，治療以溫陽利水。本方為桂枝湯去芍藥、生薑加茯苓所成。方中重用茯苓，利水寧心。

治療血痺

：代表方為黃芪桂枝五物湯。

血痺之證原載於《金匱要略》，是素體營衛氣血不足，或受風較重，以區域性肌膚麻木不仁為主證，或可出現痠痛感。本病屬陰陽俱不足，故用發汗之品恐其傷正，而根據血脈不通之理，投以活血之品，又恐活血藥之性味辛溫，耗散陽氣，給治療帶來困難。由於營衛氣血不足，已不能濡養肌膚，加上風寒入侵血脈，使血行澀滯，執行不暢，肌膚變得麻木不仁。本方中黃芪益氣實衛；桂枝溫經通陽；白芍和營養血；黃芪、桂枝相伍補氣通陽；生薑、大棗合用既可調營衛，又可健脾和中；重用生薑，可助桂枝以散風寒、通血脈，全方既可溫養衛氣營血以扶正，又可散風寒、通血脈，祛除邪氣，而且本方兼有祛風之效，即所謂“治風先治血，血行風自滅”，溫補通調散風寒並用，使氣血調和，陰平陽秘，血痺自止。

治療虛勞

：代表方有小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸、桂枝加龍骨牡蠣湯等。

虛勞病最早見於《內經》，漢代張仲景聯絡具體脈證，闡述了陽虛、陰陽兩虛等各種虛勞證候的鑑別、治法和用方，並提出虛勞為五臟氣血陰陽虛損，重點在於脾胃虛損，陰陽兩虛，虛中夾實。根據《內經》“陰陽之要，陽秘乃固”的原則，治療重在斂陰固陽。仲景所用方中，雖以補益為主，但無一填補、滯補，既達到充實元真的目的，又促進血脈之通暢。這一治療虛損疾病的觀點對後世醫家，甚至現代醫家都有指導意義。如桂枝加龍骨牡蠣湯方，為調和營衛之桂枝湯加入收斂固澀之生龍骨、生牡蠣，使陽能固，陰能守，而成溫腎攝陽之有效方劑，仲景在《金匱要略》中用此方治療虛勞失精，症見：“少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交。”本病是由於陰液虧耗，氣隨血脫，進而損傷陽氣而致陰陽兩虛之遺精。筆者認為，這種調和營衛與固澀之劑配伍治療陰陽兩虛疾病的方法，應源於《內經》，原因有二：一是《靈樞·營衛生會》記載：“營衛者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名而同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血。”說明營衛之精氣與血可相互轉化。二是《靈樞·營衛生會》又云：“營在脈中，衛在脈外，五十而復大會。陰陽貫灌，如環無端。”指出營氣與衛氣執行通暢，則陰陽貫通。

現代應用

桂枝湯其加減方，可治療感冒、流行性感冒、原因不明的低熱、多形性紅斑、蕁麻疹、面板瘙癢症、冬季皮炎等屬營衛不調者。此外，近年來還有報道桂枝湯加減可治療虛性便秘［2］、小兒厭食症［3］、胃脘痛［4］、骨折恢復期盜汗［5］、更年期綜合徵［6］、婦科雜病［7］、白細胞減少症［8］、類風溼性關節炎［9］等疾病。

桂枝加龍骨牡蠣湯，現多用於有夢無夢之遺精、久患失眠、盜汗［10］、神經官能症、頻發性室早搏［11］等。

黃芪桂枝五物湯，現代常化裁運用治療周圍性神經炎、腦炎後遺症、關節炎、坐骨神經痛、雷諾氏病、硬皮病、心肌炎、褥瘡、血管神經性水腫等屬於營衛氣血不足，復感風邪入侵血脈者。

小建中湯現臨床多用於胃及十二指腸潰瘍、慢性肝炎、神經衰弱、再生障礙性貧血、功能性發熱、痛經［12］等屬中焦陰陽俱不足者。

參考文獻

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