本文轉自：人民日報客戶端
劉俊
日前，58歲的李先生因為反覆胸悶胸痛，來到同濟大學附屬東方醫院心臟大血管外科就診。經冠狀動脈造影檢查，發現患者的三支冠狀動脈同時出現了嚴重的狹窄。這如同一顆埋在心臟裡的“定時炸彈”，隨時可能導致嚴重的心肌梗死，危及生命。我當即建議進行冠脈搭橋手術。可李先生一聽需要搭橋，面露難色，害怕胸口巨大切口帶來的創傷。面對患者顧慮，我告訴他可以透過左胸肋間僅僅4到5釐米的小切口聯合心內科的介入治療，一次性完成三根血管的“疏通”，拆除“定時炸彈”。患者一解愁容，決定手術，術後5天就順利出院。
對於每一個人來說，心臟是最重要的器官。它作為一個跳動的“大水泵”，將血液輸送到身體的各個地方，而冠狀動脈，就是供應心臟自身血液的“供水管”。一旦冠狀動脈堵住，心肌沒有了血液供應，那麼就會失去泵出血液的能力，這就是“心肌梗死”。一旦發生急性心肌梗死，近1/3的病人表現為猝死。而冠心病是引起心肌梗死最常見的原因之一。相信喜歡足球的朋友都知道，今年11月4日，我國男足前國腳，年僅52歲的王濤突然因心肌梗死病故。我們在為他英年早逝而惋惜時，更應該重視冠心病這個兇險的“殺手”。
近年來，冠心病在全國範圍內持續呈現高發態勢。據《中國心血管健康與疾病報告2021》推算，我國心血管病現患人數3。3億，其中冠心病1139萬，且日漸低齡化，已不再是高齡人群的“專利”。那麼，我們該如何去應對呢？
一是預防。
這裡的預防有兩層涵義，其一，
良好的生活習慣帶來良好的身體。
對菸酒說“不”，適當運動，避免過勞，防患於未然；其二，患有高血壓、高血脂、糖尿病等冠心病高危群體，要
積極控制血壓、血脂、血糖，
按時服藥，及時隨訪就診，管理好自己的基礎疾病，避免或者延緩血管的硬化和狹窄。
二是積極治療。
已經有心絞痛症狀的朋友，要及時到醫院就診，明確病情的嚴重性，請有經驗的專科醫生制定適合自己的治療方案。
藥物治療、介入治療、手術治療是臨床治療冠心病常見的“三板斧”。
藥物治療，是治療冠心病最基本的方法，貫穿整個治療的過程，即使患者選擇了介入治療或者手術治療，也需要透過藥物來控制冠心病的各種危險因素和併發症；介入治療，在冠心病上的應用主要是心臟支架的植入，透過導管將支架放入動脈血管，撐開狹窄的部位即時改善心肌缺血，雖然有微創不開刀的優勢，但在治療效果和時效上，介入手術仍存在一些尚未突破的侷限性；搭橋手術，是血運重建的重要方式之一，透過繞過冠狀動脈的狹窄部位，搭建一條新的通路，這對長期改善患者的心肌缺血有著不可替代的作用，然而，開胸手術和心臟停跳所帶來的風險始終是困擾臨床醫生和患者的難題。很多讀者像李先生一樣，一聽到“搭橋”兩個字，腦海中想到的便是巨大的胸前傷口，還有對於手術後種種併發症的顧忌。其實，大可不必。
冠狀動脈搭橋有多種方式，如體外迴圈下冠狀動脈搭橋，非體外迴圈不停跳冠狀動脈搭橋，還有微創側胸小切口冠狀動脈搭橋等。
隨著手術技術和手術器械的發展，冠狀動脈搭橋逐漸從“大切口、大創傷、大獲益”變為“小切口、小創傷、更大獲益”。
這次李先生選擇的手術方式，是近年來慢慢發展起來的新治療方式——雜交手術。所謂“雜交手術”，顧名思義，不單單是使用搭橋這一種手術方式治療冠心病，比如同時和心內科聯合，使用介入支架的方式來治療複雜的冠心病。
開展雜交手術，能夠減少手術的創傷。我們首先在李先生的左側胸部第5肋間做一個4-5釐米的切口，取下左側乳內動脈，完成左乳內動脈到前降支的吻合。為什麼要使用乳內動脈作為橋血管？因為乳內動脈本身是一根很“特別”的血管，是給冠心病患者最寶貴的“禮物”。乳內動脈橋通暢率極高，經過大量臨床研究表明，乳內動脈橋血管10年通暢率在95%左右，並且可以對下游的冠狀動脈形成保護。換句話說，乳內動脈不僅僅能夠穩定長久地給心肌提供血液，還能夠“治理”下游的“河道”。這麼重要的血管，為何要搭在前降支這根冠狀動脈上？因為前降支很特殊，這根血管供應了左心室70%的血供，一旦前降支閉塞，它的危險程度將大大超過其他血管。甚至可以說，“如果前降支保持通暢，命就保住了”。
完成了左乳內動脈到前降支的吻合之後，根據病人的冠狀動脈病變程度，可以選擇同期或者分期完成冠脈介入支架治療。如果其他冠狀動脈病變嚴重，在專業心臟團隊評估下若圍術期發生心肌梗死機率高，就可選擇同期雜交手術，一次麻醉，先小切口搭橋，後介入支架，直接完成所有病變血管的“疏通”，這又稱為
“一站式雜交手術”
。如果其他冠狀動脈病變雖然嚴重，但手術後短時間內心梗風險較小，那就可以選擇在術後限定時間內在局麻下完成其他血管的介入支架治療，這稱為
“分站式雜交手術”
。
還是以患者李先生為例。在詳細完善術前評估後，我們決定給他做“一站式雜交手術”，整個手術時間在2-3個小時，不僅完成了微創小切口搭橋，還同時完成了介入支架治療，從而完整拆除了“定時炸彈”，避免了胸部大切口，保持了胸廓的完整性，大大縮短了術後恢復時間，改善了患者生活質量。
隨著醫療技術的發展，雜交手術在臨床治療心血管疾病中的應用越來越多。
不管對醫生還是患者，這種多科室合作的模式，的確能夠事半功倍地解決很多單方面無法克服的侷限。同時，
越是複雜的疾病，就越需要透過多元化的治療思路和手段來尋求突破
。當然，雜交模式的興起並不代表原來的治療手段會被替代，每一種治療方法都有它特別針對的患者人群，所以
臨床上依然是對症論治，合適的才是最好的。
希望每一位冠心病患者都能得到最合適的治療，不要再讓悲劇重演，也不必談“橋”色變。
（作者為同濟大學附屬東方醫院心臟大血管外科行政主任）
