頸內靜脈穿刺在普通病房裡可謂是“高大上”的操作專案之一，有的人怎麼穿都不會直到崩潰，有的人越穿越有感覺，在一些大搶救中就比較能控制得住局面了。不說這個技能是住院醫師必會的操作，但是有一技傍身也不吃虧啊，不是麼？（看完這篇文章之後想練手的可以去你們醫院的重症監護室。）

寫在操作前的話^_^

1、深靜脈穿刺為有創操作，永遠保持一顆敬畏的心。臨床因穿刺導致的氣胸、出血壓迫窒息、心跳走停、穿破心臟的報道也有。嚴格掌握適應症，操作前評估血凝狀態、血栓風險及個體異質性，其是老年患者就很有必要了。

2、物品準備充分，以避免物品遺漏影響操作；穿刺前導絲務必放在手邊，避免見到回血後轉身取導絲導致針尖脫出，功虧一簣。

3、連續三次穿刺失敗，應該果斷考慮備選方案（換人、換部位、藉助超聲引導等），避免反覆穿刺造成更大損傷。

4、沿導絲推送導管時，導絲從導管末端露出後捏住導絲再繼續推進導管。不然導絲全部滑進血管，後果可想而知。

5、警惕拔管風險，對長期留置患者、高凝患者拔管前應超聲掃查排除血栓形成，防止拔管引發血栓脫離引起肺栓塞、猝死。儘量減少深靜脈導管留置時間，防治感染及血栓形成。

6、頸內靜脈穿刺時可能引發迷走反射，病人表現為突發心率、血壓下降、意識障礙，此時應立即停止操作，必要時使用阿托品及球囊面罩進行搶救。這種情況往往是導絲放入過深所致。

7、穿刺後出現心率加快、血壓下降、氣促要考慮血胸氣胸可能，首選床旁超聲快速明確診斷，一旦診斷明確立即請胸外科會診。

要熟練操作，首先得會頸部血管的解剖位置。

頸內靜脈直徑平均約1。3cm，最大可達2。4cm，其解剖位置一般比較固定。頸內靜脈起始於顱底，在頸部頸內靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋。

上部頸內靜脈位於胸鎖乳突肌前緣內側，中部位於胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動脈的前外方，在胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈，是頭頸部靜脈迴流的主幹。由於解剖位置的侷限，臨床多以右側作為穿刺區。

穿刺器械準備

穿刺包、消毒包、碘伏、5ml注射器、單腔、雙腔或三腔深靜脈導管、稀肝素、利多卡因局麻藥、敷貼、肝素帽。

穿刺體位準備

病人取仰臥位，穿刺側肩下墊小枕一個，肩枕過伸頭後仰20~30°，頭轉向穿刺對側（多取右側穿刺）。

以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨所形成的三角形的頂點為穿刺點，也可取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。

穿刺入路選擇

前路

優點：基本上可避免發生氣胸。

缺點：誤傷頸總動脈的機會較多。

平臥，頭略轉向對側，操作者的左手中、示指在中線旁開約3cm於胸鎖乳突肌前緣向內推開頸總動脈，確認胸鎖乳突肌前緣中點進針，針干與面板（冠狀面）呈30°～45°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨中、內1/3交界處前進，常在胸鎖乳突肌中段後面進入靜脈。

此外亦可在頸動脈三角處觸及頸總動脈搏動，在搏動的外側旁開0。5～1cm，相當於喉結或甲狀軟骨上緣水平作為進針點，穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內靜脈走向一致進針，針干與面板呈30°～40°角。

中路

優點：穿刺成功率高，損傷動脈血管機率較低。

缺點：遇有肥胖、小兒以及全麻後病人，胸鎖乳突肌標誌常不清楚，作頸內靜脈穿刺定點會有一定困難。

胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個三角，稱胸鎖乳突肌三角，頸內靜脈正好位於此三角的中心位置。在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2～3橫指作為進針點，針干與面板呈30°角，與中線平行直接指向尾端。若試探未成功，針尖向外偏斜5°～10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內側的後緣，常能成功。

技巧：此時利用鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標誌，頸內靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時用左大姆指按壓，確認此切跡，在其上方約1～1。5cm進針，針干與中線平行，與面板呈30°～45°角，指向尾端前進。一般刺入2～3cm即入靜脈；若未成功，針尖略偏向外側即可進入靜脈。

後路

現臨床已少用。

穿刺步驟流程

常規面板消毒，戴手套，鋪洞巾，1%普魯卡因局麻，穿刺針與面板呈30~40度角，面對近心端向後向下稍外方向進針，指向胸鎖關節的下後方，邊進針邊回抽，見到回血確認不是動脈後固定針頭，採集標本；若行插管術，用穿刺套管針穿刺，穿刺成功後，拔出針芯，經套管針將矽膠管置入靜脈內，矽膠管外端縫合固定於面板，區域性包紮。使用導絲引導式深靜脈導管，注射器進入靜脈後，固定注射器，將引導鋼絲經注射器中間的小孔送入血管，然後撤出注射器，導管在鋼絲的引導下進入血管，置人適當長度後於面板上縫合固定。

此種操作方法相對簡單，成功率高。導管不易脫出，血液很少沿導管周圍外滲，損傷相對較少。

利用中心靜脈導管給液要注意液體不要排空，輸液完畢要用肝素鹽水封管。

一定要注意無菌操作及術後每天換藥防止感染。

推薦：中路穿刺

文章來源：規培之聲